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Artículo 190.- No podrá estipularse un plan Ley N° 18.933
complementario en el que se pacten beneficios para alguna Art. 33 Bis
prestación específica por un valor inferior al 25% de la Ley N° 19.966
cobertura que ese mismo plan le confiera a la prestación Art. 35 N° 3
genérica correspondiente. Asimismo, las prestaciones no
podrán tener una bonificación inferior a la cobertura
financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura, en la
modalidad de libre elección, a todas las prestaciones
contempladas en el arancel a que se refiere el artículo 31
de la Ley N° 19.966, que establece el Régimen General de
Garantías en Salud. Las cláusulas que contravengan esta
norma se tendrán por no escritas.
Asimismo, no podrá convenirse exclusión de Ley N° 20.015
prestaciones, salvo las siguientes: Art. 1° N° 11)
1.- Cirugía plástica con fines de embellecimiento u
otras prestaciones con el mismo fin.
Para los efectos de lo dispuesto en este numeral no se
considerará que tienen fines de embellecimiento la cirugía
plástica destinada a corregir malformaciones o
deformaciones sufridas por la criatura durante el embarazo o
el nacimiento, ni la destinada a reparar deformaciones
sufridas en un accidente, ni la que tenga una finalidad
estrictamente curativa o reparadora;
2.- Atención particular de enfermería, salvo que se
trate de prestaciones que se encuentren en el arancel de
prestaciones de la Modalidad de Libre Elección a que se
refiere el Libro II de esta Ley;
3.- Hospitalización con fines de reposo;
4.- Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el
monto de lo cubierto. A solicitud del afiliado, la
Institución de Salud Previsional deberá cobrar el seguro
de accidentes del tránsito a que se refiere la Ley N°
18.490 directamente en la Compañía de Seguros
correspondiente;
5.- Las que requiera un beneficiario como consecuencia
de su participación en actos de guerra;
6.- Enfermedades o condiciones de salud preexistentes
no declaradas, salvo que se acredite justa causa de error.
Para los efectos de esta Ley, se entenderá que son
preexistentes aquellas enfermedades, patologías o
condiciones de salud que hayan sido conocidas por el
afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la
suscripción del contrato o a la incorporación del
beneficiario, en su caso. Tales antecedentes de salud
deberán ser registrados fidedignamente por el afiliado en
un documento denominado Declaración de Salud, junto con los
demás antecedentes de salud que requiera la Institución de
Salud Previsional. La Declaración de Salud deberá ser
suscrita por las partes en forma previa a la celebración
del contrato o a la incorporación del beneficiario, en su
caso. La Declaración de Salud forma parte esencial del
contrato; sin embargo, la falta de tal declaración no lo
invalidará, pero hará presumir de derecho que la
Institución de Salud Previsional renunció a la posibilidad
de restringir la cobertura o de poner término a la
convención por la omisión de alguna enfermedad o
condición de salud preexistente.
Sin perjuicio de lo anterior, la Institución de Salud
Previsional estará obligada a concurrir al pago de
prestaciones por enfermedades o condiciones de salud
preexistentes no declaradas, en los mismos términos
estipulados en el contrato para prestaciones originadas por
enfermedades o condiciones de salud no preexistentes
cubiertas por el plan, si se acredita que la omisión se
debió a justa causa de error o cuando haya transcurrido un
plazo de cinco años, contado desde la suscripción del
contrato o desde la incorporación del beneficiario, en su
caso, sin que el beneficiario haya requerido atención
médica por la patología o condición de salud
preexistente. En estos casos, tampoco procederá la
terminación del contrato de salud.
Se presumirá la mala fe si la Institución probare que
la patología o condición de salud preexistente requirió
atención médica durante los antedichos cinco años y el
afiliado a sabiendas la ocultó a fin de favorecerse de esta
disposición legal. En estos casos, la Institución de Salud
Previsional podrá poner
término al contrato, en los términos
señalados en el artículo 201;
7.- Prestaciones otorgadas fuera del territorio
nacional;
8.- Todas aquellas prestaciones y medicamentos, en este
último caso de carácter ambulatorio, no contemplados en el
arancel a que se refiere la letra e) del artículo 189. Sin
consentimiento de la Institución de Salud Previsional no
procederá la homologación de prestaciones, salvo que la
Superintendencia lo ordene en casos excepcionales y siempre
que se trate de prestaciones en que exista evidencia
científica de su efectividad. En tales casos, el costo de
la prestación para la Institución no podrá ser superior
al que habría correspondido por la prestación a la cual se
homologa.
No podrán existir períodos de espera durante los
cuales no sean exigibles las prestaciones y beneficios
pactados, excepto las correspondientes al embarazo y a
enfermedades preexistentes, en los términos señalados en
el artículo 189, letra g).
