Texto
Artículo 189.- Para el otorgamiento de las
prestaciones y beneficios de salud que norma esta ley, las
personas indicadas en el artículo 184 deberán suscribir un
contrato de plazo indefinido, con la Institución de Salud
Previsional que elijan.
En este contrato, las partes convendrán libremente las
prestaciones y beneficios incluidos, así como la forma,
modalidad y condiciones de su otorgamiento. Con todo, los
referidos contratos deberán comprender, como mínimo, lo
siguiente:
a) Las Garantías Explícitas relativas a acceso,
calidad, protección financiera y oportunidad contempladas
en el Régimen General de Garantías en Salud, en
conformidad a lo dispuesto en la ley que establece dicho
Régimen.
Asimismo, se deberá pactar un plan complementario a
las Garantías Explícitas señaladas precedentemente, el
que incluirá los beneficios del artículo 149 de esta Ley,
y los referidos en el artículo 194 de esta ley, en tanto no
sean parte de dichas Garantías Explícitas, incluyendo
copagos máximos, porcentajes de cobertura y valores sobre
los cuales se aplicarán, según corresponda. Este plan
deberá contemplar, a lo menos, las prestaciones y la
cobertura financiera que se fije como mínimo para la
modalidad de libre elección que debe otorgar el Fondo
Nacional de Salud, de acuerdo a lo dispuesto en el Régimen
General de Garantías en Salud.
Asimismo, las instituciones de salud previsional
deberán informar a sus afiliados respecto de la existencia
y cobertura del Sistema de Protección Financiera para
Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo, y, cuando
proceda, transferir al Fondo para Diagnósticos y
Tratamientos de Alto Costo los recursos que por concepto de
cobertura adicional de enfermedades catastróficas
corresponda otorgar. Esta última materia deberá ser
reglada mediante instrucciones de la Intendencia de Fondos y
Seguros Previsionales de la Superintendencia de Salud.
b) El Plan de Salud Complementario, que podrá contener
una o más de las siguientes modalidades para el
otorgamiento de las prestaciones o beneficios:
A.- Plan libre elección: aquel en que la elección del
prestador de salud es resuelta discrecionalmente por el
afiliado o beneficiario, sin intervención de la
Institución de Salud Previsional.
Para efectos del otorgamiento de las prestaciones de
salud en la modalidad de libre elección cuya cobertura
financiera se efectúe por la vía del reembolso, la
Institución de Salud Previsional deberá pagarlas de
acuerdo al plan, sin supeditarla a que los prestadores
mantengan convenios con la Institución o estén adscritos a
ella.
B.- Plan cerrado: aquel cuya estructura sólo contempla
el financiamiento de todas las atenciones de salud a través
de determinados prestadores individualizados en el plan, no
previéndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad
de libre elección.
Con todo, la Superintendencia podrá determinar,
mediante instrucciones generales, los casos excepcionales en
que el afiliado o beneficiario podrá ser atendido por un
prestador distinto al individualizado en el plan,
eventualidad en la cual tendrá derecho, como mínimo, a la
cobertura financiera que debe otorgar el Fondo Nacional de
Salud en la modalidad de libre elección.
C.- Plan con prestadores preferentes: aquel cuya
estructura combina la atención bajo la modalidad de libre
elección y el financiamiento de beneficios a través de
determinados prestadores previamente individualizados en el
plan.
Los planes cerrados y los planes con prestadores
preferentes se sujetarán a las siguientes reglas:
1.- Cada vez que el plan de salud asocie el
otorgamiento de un beneficio a un determinado prestador o
red de prestadores, deberá indicarse en dicho plan el
nombre del o los prestadores institucionales a través de
los cuales se otorgarán las prestaciones, sean éstas
ambulatorias u hospitalarias.
Asimismo, la Institución de Salud Previsional deberá
identificar en el plan a los prestadores que
subsidiariamente brindarán las atenciones de salud a sus
beneficiarios, en el evento de configurarse una
insuficiencia.
Se configura una insuficiencia del o los prestadores
individualizados en el plan, cuando se encuentran
imposibilitados de realizar alguna de las prestaciones que
forman parte de la oferta cerrada o preferente.
2.- En caso de prestaciones que se otorguen en virtud
de la derivación a que alude el numeral precedente, el
monto del copago del afiliado no podrá ser superior al que
le habría correspondido si hubiera sido atendido por el
prestador de la red. Cualquier diferencia será financiada
por la Institución de Salud Previsional.
Las Instituciones de Salud Previsional no podrán
excepcionarse de la responsabilidad que para ellas emana de
los contratos de salud en lo que se refiere a acceso,
oportunidad y cobertura financiera, atribuyéndosela a los
prestadores.
3.- En los planes con prestadores preferentes, la
modalidad de libre elección sólo opera en caso de que el
beneficiario opte voluntariamente por ella y no puede, en
consecuencia, ser utilizada por la Institución de Salud
Previsional para suplir las insuficiencias del prestador
individualizado en la oferta preferente del plan.
4.- Los contratos de salud deberán garantizar la
atención de urgencia de las prestaciones que conforman su
oferta cerrada o preferente, identificando en el plan de
salud el o los prestadores con los cuales haya convenido el
otorgamiento de dicha atención y los procedimientos para
acceder a ellos.
Asimismo, se deberá explicitar la cobertura que se
otorgará a las atenciones de urgencia, sea que éstas se
realicen por los prestadores mencionados en el párrafo
anterior o por otros distintos.
Los contratos de salud deberán establecer el derecho
del afiliado que, con ocasión de una emergencia, haya
ingresado a un prestador distinto de los mencionados en el
párrafo primero de este numeral, a ser trasladado a alguno
de los prestadores individualizados en el plan, y el derecho
de la Institución de Salud Previsional a trasladar al
paciente a uno de estos prestadores, sujetándose a las
siguientes reglas:
a.- Corresponderá al médico tratante en el
establecimiento determinar el momento a partir del cual el
paciente se encuentra en condiciones de ser trasladado.
b.- Si el paciente o sus familiares deciden el traslado
a un prestador que forme parte de la oferta cerrada o
preferente, accederán a la cobertura prevista en el plan,
desde el momento del traslado. Si, por el contrario, no
obstante la determinación del
médico, optan por la mantención en el establecimiento o
por el traslado a otro que no forme parte de la oferta
cerrada o preferente, no podrán requerir la cobertura
prevista en el plan cerrado o preferente.
En todos estos casos, para resolver discrepancias, se
aplicará el procedimiento previsto en el inciso final del
artículo 9º de la ley Nº 19.966.
5.- El término del convenio entre la Institución de
Salud Previsional y el prestador institucional cerrado o
preferente, o cualquier modificación que éstos le
introduzcan, no afectará el monto que, en virtud del plan
contratado, corresponde copagar a los beneficiarios por las
atenciones recibidas, hasta el cumplimiento de la respectiva
anualidad.
Al cumplirse dicha anualidad la Institución de Salud
Previsional podrá adecuar el contrato, debiendo informar al
cotizante, en la carta respectiva, la circunstancia de
haberse puesto término o de haberse modificado el referido
convenio. Además, la Institución pondrá en conocimiento
del afiliado las adecuaciones propuestas al plan vigente y
los planes de salud alternativos de condiciones equivalentes
a aquél. Tanto la adecuación del plan como los planes
alternativos que la Institución ofrezca al cotizante
podrán contemplar el otorgamiento de beneficios por un
prestador distinto de aquel identificado en el plan vigente
antes de la adecuación.
c) Forma en que se modificarán las cotizaciones y
aportes, prestaciones y beneficios, por incorporación o
retiro de beneficiarios legales del grupo familiar.
Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 202 de
esta ley, deberá establecerse en qué condiciones, durante
la vigencia del contrato, se incorporarán los nuevos
beneficiarios, señalándose, precisamente, la forma cómo
se determinará la cotización adicional que se cobrará por
ellos.
d) Mecanismos para el otorgamiento de todas las
prestaciones y beneficios que norma esta ley y de aquellos
que se estipulen en el contrato.
e) Precio del plan y la unidad en que se pactará,
señalándose que el precio expresado en dicha unidad
letra solo podrá variar una vez cumplidos los respectivos
períodos anuales. Asimismo, deberá indicarse el arancel o
catálogo valorizado de prestaciones con sus respectivos
topes que se considerará para determinar el financiamiento
de los beneficios, la unidad en que estará expresado y la
forma y oportunidad en que se reajustará. Dicho arancel de
referencia contemplará, a lo menos, las prestaciones
contenidas en el arancel del Fondo Nacional de Salud a que
se refiere el artículo 159 de esta Ley, o el que lo
reemplace en la modalidad de libre elección.
El precio de las Garantías Explícitas se regulará de
acuerdo a lo dispuesto en el Párrafo 5° de este Título.
f) Montos máximos de los beneficios para cada
beneficiario, si los hubiere, o bien, montos máximos
establecidos para alguna o algunas prestaciones, si fuere
del caso, siempre con la limitación establecida en el
inciso primero del artículo 190.
g) Restricciones a la cobertura. Ellas solo podrán
estar referidas a enfermedades preexistentes declaradas, por
un plazo máximo de dieciocho meses, contado desde la
suscripción del contrato, y tendrán la limitación
establecida en el inciso primero del artículo 190.
En el caso del embarazo se eberá consignar claramente
que la cobertura será proporcional al período que reste
para que ocurra el nacimiento.
No obstante lo anterior, en el caso de enfermedades
preexistentes Art. declaradas, el futuro afiliado
podrá, en casos calificados, solicitar por escrito, con
copia a la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales en
Salud, que la Institución le otorgue para dichas
patologías, por dieciocho meses más, la cobertura que el
Fondo Nacional de Salud ofrece en la Modalidad de Libre
Elección a que se refiere el Libro II de esta Ley. Lo
anterior, con la finalidad de ser aceptado en la respectiva
Institución de Salud Previsional. La Superintendencia
regulará, mediante instrucciones de general aplicación, la
operación de lo dispuesto en este párrafo.
h) Estipulación precisa de las exclusiones, si las
hubiere, referidas a las prestaciones señaladas en el
inciso segundo del artículo 190.
El arancel y los límites de prestaciones o beneficios,
solo podrán expresarse en la moneda de curso legal en el
país o en unidades de fomento. El precio del plan deberá
pactarse en unidades de fomento, moneda de curso legal en el
país o en el porcentaje equivalente a la cotización legal
de salud. Los planes en que el precio sea un porcentaje
equivalente a la cotización legal de salud sólo
procederán en el caso de los contratos a que se refiere el
inciso final del artículo 200 de esta ley y de aquellos
celebrados por dos o más trabajadores, en los que se hayan
convenido beneficios distintos a los que se podrían obtener
con la sola cotización individual. Si el precio del plan
está pactado en unidades de fomento o como porcentaje
equivalente a la cotización legal de salud, deberá
expresarse, además, su equivalencia en moneda de curso
legal a la fecha de suscripción del contrato.
El cotizante de ISAPRE y las personas señaladas en el
artículo 202 de esta Ley, podrán utilizar la modalidad
institucional para la asistencia médica curativa del Libro
II de esta Ley, de acuerdo al artículo 157 de la misma,
sujetos al arancel para personas no beneficiarias de dicha
ley en casos de urgencia, o de ausencia o insuficiencia de
la especialidad que motive la atención, o ausencia o
escasez de servicios profesionales en la especialidad de que
se trate. Las personas a que se refiere este inciso deberán
pagar el valor total establecido en el arancel aplicable a
los no beneficiarios del Libro II de esta Ley, a menos que
se encuentren en la situación prevista en los incisos
cuarto y quinto del artículo 173, en que dicho pago deberá
efectuarlo directamente la Institución correspondiente.
El Secretario Regional Ministerial respectivo
calificará la concurrencia de los requisitos habilitantes a
que se refiere el inciso anterior. Asimismo, velará porque
la atención a personas no beneficiarias del Libro II de
esta Ley no provoque menoscabo a la atención de los
beneficiarios de dicho Libro.
Cada vez que un afiliado o beneficiario solicite a una
Institución de Salud Previsional un beneficio cualquiera en
virtud de un contrato de salud, se entenderá que la faculta
para requerir de los prestadores, sean éstos públicos o
privados, la entrega de la certificación médica que sea
necesaria para decidir respecto de la procedencia de tal
beneficio. La Institución de Salud Previsional deberá
adoptar las medidas necesarias para mantener la
confidencialidad de estas certificaciones.
Si la Institución de Salud Previsional considera que
la información proporcionada por el prestador es
incompleta, imprecisa o teme fundadamente que no se ajusta a
la verdad, podrá designar un médico cirujano independiente
de las partes para que revise personalmente la ficha
clínica. Si de la revisión resulta que no corresponde
otorgar la cobertura financiera solicitada, la Institución
de Salud Previsional informará de tal circunstancia al
afiliado, el que podrá recurrir ante la Superintendencia, a
fin de que ésta resuelva la controversia. El médico
cirujano que se designe deberá estar inscrito en un
registro que la Superintendencia llevará para estos
efectos.
El o los prestadores de salud deberán dar cumplimiento
al requerimiento señalado en el inciso anteprecedente, y
deberán permitir la revisión de la ficha clínica, dentro
del plazo de cinco días hábiles. La Institución de Salud
Previsional deberá mantener la información recibida en
reserva, de acuerdo a lo dispuesto en la Ley Nº 19.628.
Corresponderá a la Superintendencia vigilar el
adecuado ejercicio de esta facultad y resolver los
conflictos que puedan producirse entre los prestadores y las
ISAPRES.
