1. Mediante la presentación de Antecedentes, una ISAPRE se ha dirigido a esta Superintendencia, solicitando que se instruya a dos Organismos Administradores del Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales que den estricto cumplimiento al procedimiento instruido en el Oficio N°89, complementado por el Oficio N°1.983 de Concordancias, toda vez que ese marco normativo no contempla la opción de devolución de las cartas de cobranza que, sin efectuar proceso de calificación alguno, dichas mutualidades han implementado masivamente.

Además, esa ISAPRE solicita que se instruya que cumplan los criterios de calificación instruidos por los Oficios N°1.482, de 27 de abril de 2020 y N°1.598, de 8 de mayo de 2020, ambos refundidos con otras instrucciones en el Oficio N°2.160, de 6 de julio de 2020, de esta Superintendencia, aplicables a trabajadores de establecimientos de salud, por cuanto, no se estarían cursando estos reembolsos, de conformidad a lo que establece dicha regulación.

Por último, solicita que ante el silencio de los otros Organismos Administradores del Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, se declare que se han allanado a las solicitudes de reembolso relativas a trabajadores de establecimientos de salud y que esa ISAPRE les envió el 29 de septiembre de 2021, si se constata que no han adoptado ninguna de las opciones contempladas en el Oficio N°1.983, esto es, allanarse al cobro o reclamar ante esta Superintendencia por el supuesto origen laboral de la afección, dentro del plazo de 90 días corridos que dicho oficio establece para ese efecto.

2. En relación con lo planteado por esa ISAPRE, cabe indicar que mediante el Oficio Circular IF Nº24, de 9 de abril de 2020, la Superintendencia de Salud instruyó a las ISAPRES para que, en el contexto de la prevención de la propagación de COVID-19, no rechacen las licencias médicas con diagnóstico de COVID-19 confirmado y, las autoricen sin modificaciones, dentro del plazo legal.

Posteriormente, este Organismo emitió el Oficio N°89, ya citado, precisando que lo instruido por la Superintendencia de Salud no resultaba ser un impedimento para que las ISAPRES una vez autorizadas esas licencias médicas por COVID-19 confirmado, pudiesen solicitar al respectivo organismo administrador o la empresa con administración delegada, el reembolso de las prestaciones médicas y/o subsidios otorgados por ese diagnóstico, cuando estimen que es de origen laboral.

Por su parte, el Oficio Nº1.983, complementó el aludido Oficio Nº89, instruyendo a los organismos administradores del Seguro de la Ley Nº16.744, que comuniquen a las ISAPRES el correo electrónico que se utilizará como canal oficial para remitir las señaladas solicitudes de reembolso y que el análisis de las solicitudes que las ISAPRES les envíen por las prestaciones otorgadas a los trabajadores con diagnóstico de COVID-19 confirmado, debe concluir en un plazo máximo de 90 días corridos, contados desde la recepción de la respectiva solicitud.

Por ende, dentro de ese plazo de 90 días corridos, los organismos administradores deben calificar el origen de la patología, efectuar el reembolso en caso de concordar con la calificación laboral de la afección o en su caso, interponer el reclamo ante este Organismo Fiscalizador, si estiman que la patología tiene origen común.

Ahora bien, resulta fundamental precisar que las instrucciones contenidas en los Oficios N°s 89 y 1.983 antes aludidos, no han dejado sin efecto, ni modificado, las normas generales del Compendio de Normas del Seguro de la Ley N°16.744, en particular, los documentos que se debiesen acompañar a una carta de cobranza o solicitud de reembolso, aplicables cualquiera sea el diagnóstico médico.

En este sentido, las entidades del sistema de salud común o del laboral, no tienen la obligación de analizar aquellas solicitudes de reembolso que no contenga los antecedentes regulados en el Título IV, del Libro III del Compendio de Normas del Seguro de la Ley Nº16.744, tanto respecto los casos "77 bis" (Número 5, Letra D), como en los casos "No 77 bis" (Número 1, Letra E), debiendo acompañar a la carta de cobranza los siguientes documentos: Un informe reservado con la especificación detallada de la patología en estudio o investigada y del diagnóstico; el detalle de las prestaciones otorgadas con la fecha de las mismas; los antecedentes médicos o de otro orden, fundantes (anamnesis) de la patología respectiva, y los antecedentes que sirvieron para el cálculo del subsidio.

Por otra parte, resulta necesario precisar que los Oficios N°s 1.482 y 1.598 refundidos en el Oficio N°2.160, han establecido los criterios de calificación del origen laboral de los COVID-19 confirmados y de los contactos estrechos, que resultan aplicables a los trabajadores de establecimientos de salud y a trabajadores que no se desempeñan en establecimientos de salud, respectivamente. No obstante, dichos dictámenes no han relevado la obligación que tiene tanto el sistema de salud común como el laboral, de acompañar a sus solicitudes de reembolsos, los antecedentes que contempla el Título IV, del Libro III del Compendio de Normas del Seguro de la Ley Nº16.744.

En este contexto, las solicitudes de reembolso que ambos sistemas de salud se formulen, fundado en el presunto origen laboral o común de una enfermedad o accidente, deben, como exigencia ineludible, ir acompañados de antecedentes que hagan plausible su discusión respecto del supuesto origen laboral o común de la afección de que se trate.

Asimismo, se debe precisar que la regulación de carácter excepcional del Oficio N°1.983, es aplicable específica y únicamente a las solicitudes de reembolso por prestaciones médicas y/o pecuniarias derivadas de licencias médicas por COVID-19 confirmado, y que las ISAPRES han debido autorizar con motivo de las instrucciones ya reseñadas de la Superintendencia de Salud, no es ni ha pretendido ser aplicable a los cobros de prestaciones otorgadas por un diagnóstico diferente a COVID-19 confirmado, ni tampoco a los contactos estrechos, siendo por ello, su aplicación acotada a los trabajadores con licencias médicas por COVID-19 confirmado.

3. Esta Superintendencia, con el objeto de determinar la correcta aplicación de las instrucciones por parte de los organismos administradores, en el ejercicio de sus facultades fiscalizadoras requirió a los dos Organismos Administradores del Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales- vía correo electrónico, los antecedentes que fundaron los rechazos de las solicitudes de reembolso de esa ISAPRE. Dichos antecedentes fueron remitidos por esas mutualidades, por esa misma vía, durante el mes de febrero del año en curso, los que en su mayoría contenían: La carta de cobranza de esa ISAPRE, la copia de la licencia médica, el registro de prestaciones del trabajador, un audio del trabajador y la respuesta de la mutualidad a la solicitud de reembolso.

Para un análisis más detallado de los antecedentes antes señalados, se seleccionó aleatoriamente una muestra de 200 casos de solicitudes de reembolso, compuesta por 140 casos de trabajadores del sector salud y 60 de otros sectores.

De la muestra fueron analizados 157 casos de solicitudes de reembolsos, en los que se contaba con la respuesta de los organismos administradores a dichas solicitudes, de los cuales 130 correspondían al sector salud y 27 casos a otros rubros. Cabe señalar que 43 casos no fueron analizados, por cuanto no se contaba con la respuesta. En 40 de esos casos, todos correspondientes al Organismo Administrador del Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales "A", ello se explica porque a la fecha del requerimiento de antecedentes, se encontraba transcurriendo la prórroga autorizada en virtud del Oficio N°4.690, de 2021, de este Organismo, y en 3 casos del Organismo Administrador del Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales "B", no se encontraban con resolución.

3.1 El resultado de la revisión de las respuestas de las mutualidades, desagregadas según si los casos correspondían a trabajadores de la salud o trabajadores de otros rubros, y por causal del rechazo, es el siguiente:

a) Trabajadores de la salud:

• En 30 casos (23,1%), el organismo administrador respondió a esa ISAPRE que devolvía la carta de cobranza, por cuanto, no venía la totalidad de los antecedentes para realizar el análisis y efectuar el reembolso de acuerdo a la normativa vigente.
• En 51 casos (39,2%), el organismo administrador respondió a esa ISAPRE que rechazaba la carta de cobranza, por corresponder a contactos estrechos que no estaban en la nómina remitida por la Autoridad Sanitaria.
• En 33 casos (25,4%), el organismo administrador respondió a la ISAPRE que rechazaba el monto cobrado en la carta de cobranza, pues derivaba de licencias médicas con diagnóstico de caso sospechoso cuyo resultado del examen PCR, fue negativo.
• En 5 casos (3,8%), el organismo administrador respondió a la ISAPRE que devolvía o rechazaba la carta de cobranza aplicando auto marginación. En 2 de los 5 casos se fundamentaba en la realización del examen PCR en el sistema de salud común.
• En 7 casos (5,4%), el organismo administrador respondió a la ISAPRE que rechazaba el monto cobrado en la carta de cobranza, por considerar que se trataría de cobros asociados a diversos eventos, contenidos en una misma carta o solicitud de reembolso.
• En 4 casos (3,1%) corresponden a casos autorizados (1 caso) o bien, reembolsados (2 casos) y a cobros correspondientes a otro organismo administrador (1 caso).

b) Trabajadores de otros rubros:

• En 21 casos revisados (77,8%), el organismo administrador respondió a esa ISAPRE que devolvía la carta de cobranza, por cuanto, no venía la totalidad de los antecedentes para realizar el análisis y efectuar el reembolso de acuerdo a la normativa vigente.
• En 3 casos (11,1%), el organismo administrador respondió a esa ISAPRE que rechazaba la carta de cobranza, por corresponder a contactos estrechos que no estaban en la nómina remitida por la Autoridad Sanitaria.
• En 1 caso (3,7%), los organismos administradores aplicaron la auto marginación, fundada en la realización de un examen PCR en el sistema de salud común.
• En 1 caso (3,7%), fue autorizado para pago, en proceso de liquidación.
• En 1 caso (3,7%), corresponde a otro organismo administrador.

3.2 Esta Superintendencia, de la revisión de los antecedentes que sustentan las solicitudes de reembolso por parte de la ISAPRE, así como, de los que fundamentan las respuestas a dichas solicitudes por parte de las mutualidades, concluye lo siguiente:

a) Devolución de las solicitudes de reembolso por falta de antecedentes

En los casos analizados, esta Superintendencia constató que las solicitudes de reembolso presentadas por esa ISAPRE, no incluían la totalidad de los antecedentes que se detallan el Título IV, del Libro III del Compendio de Normas del Seguro de la Ley Nº16.744 y cuya incorporación resulta ser obligatoria para el cobro de cualquier prestación, independientemente del diagnóstico de la enfermedad o del accidente. En particular, en la revisión realizada se pudo observar que no existía el informe reservado o de estudio del diagnóstico que prevé la normativa vigente, así como, los antecedentes que sirvieron para determinar el cálculo del subsidio por incapacidad laboral pagado al trabajador. Las cartas de cobranza revisadas, adjuntaban, solamente, la copia de la respectiva licencia médica, el registro de las prestaciones médicas otorgadas, un audio del trabajador sobre su apreciación personal del origen de la enfermedad y el monto total del subsidio por incapacidad laboral pagado.

Por lo anterior, esta Superintendencia concuerda con lo obrado por las mutualidades, en el sentido de devolver las solicitudes de reembolso, por la aplicación de esta causal.

b) Contactos estrechos que no se encuentran incorporados en la nómina elaborada por la Autoridad Sanitaria

En relación con las prestaciones otorgadas a trabajadores que sean contactos estrechos, se debe tener presente que la determinación del cumplimiento de los criterios que permiten establecer la existencia de la situación de contacto estrecho de origen laboral, incluido el nexo epidemiológico temporal, es efectuada exclusivamente por la Autoridad Sanitaria, de acuerdo a lo instruido mediante el Oficio Nº2.160 de esta Superintendencia, considerando las directrices contenidas en el Oficio Ord. B1 N°940, de 24 de marzo de 2020, del Ministerio de Salud.

En efecto, si la Autoridad Sanitaria estima que el referido contacto se produjo en el ámbito laboral, comunica esta circunstancia al respectivo organismo administrador, en una nómina que remite, con copia a esta Superintendencia, para el otorgamiento de las respectivas prestaciones del Seguro de la N°16.744.

Al respecto, se pudo comprobar que los casos de contactos estrechos de las solicitudes de reembolso revisadas, no se encontraban en la citada nómina, por lo que concuerda con el rechazo efectuado por los organismos administradores por esta causal.

En todo caso, se instruirá a los organismos administradores que cuando recepcionen solicitudes de reembolso de las ISAPRES por casos de contacto estrecho, que se encuentren en la nómina elaborada por la Autoridad Sanitaria, verifiquen si pagaron el subsidio al trabajador, en cuyo caso corresponde que den aviso a la ISAPRE para que ésta solicite la restitución del subsidio directamente al afiliado. En caso contrario, de no haber pagado el organismo administrador el monto del subsidio a un trabajador incluido en la nómina de la Autoridad Sanitaria, deberá reembolsar a la ISAPRE, el monto que ésta hubiese pagado.

Por otra parte, cabe señalar que en las cartas de cobranza por prestaciones otorgadas a contactos estrechos, recibidas por los organismos administradores, tampoco se cumplía con adjuntar los antecedentes que se detallan en el Título IV, del Libro III del Compendio de Normas del Seguro de la Ley Nº16.744. No obstante, los organismos administradores, pese a no estar obligados normativamente a su revisión, igualmente, efectuaron el análisis de algunas de estas cartas de cobranza.

Finalmente, cabe hacer presente que en las situaciones de contacto estrecho, como ya se indicó en el número 2 de este oficio, no resultan aplicables las instrucciones y los plazos señalados en el oficio N°1.983, que rige solamente para las licencias médicas por COVID19 confirmado.

c) Casos sospechosos con examen PCR negativo

Respecto de los casos de las cartas de cobranza rechazados por corresponder a casos sospechosos con el resultado del examen PCR negativo, esta Superintendencia cumple con expresar que en estas situaciones cobra relevancia el diagnóstico de la patología del trabajador, el cual debe ser detallado en el informe reservado con la especificación de la patología en estudio o investigada. Lo anterior, teniendo presente que con motivo de la pandemia por el COVID-19, se extendió la cobertura del seguro de la Ley N°16.744 para COVID-19 confirmado y no para otros cuadros respiratorios de origen viral, por ej. Otro tipo de coronavirus, influenza, parainfluenza, entre otros, que tienen un origen común.

Por lo tanto, en este contexto, no habiéndose confirmado por el respectivo examen PCR la presencia de infección por COVID-19, corresponde la calificación de la patología como de origen común y la cobertura de las prestaciones médicas y/o pecuniarias deben ser otorgadas por el sistema de salud común. Por ello, esta Superintendencia concuerda con el rechazo del reembolso por esta causal.

Evidentemente, se debe tener presente que los casos con PCR positivo, ya no son sospechosos y pasaron a ser COVID-19 confirmado y corresponde que estos sean reembolsados por los organismos administradores, en la medida que sean calificados como de origen laboral.

d) Más de un evento a cobro en una solicitud de reembolso

En relación con los casos rechazados o devueltos por estimar que eran cobros asociados a diversos eventos contenidos en una misma solicitud de reembolso, se debe analizar si dichos eventos corresponden a la misma patología de origen laboral o sus complicaciones, y si las licencias se emitieron sin solución de continuidad, en tales casos se trataría de un solo evento, por lo que no correspondería el rechazo o devolución de la solicitud de reembolso.

Por lo señalado, esta Superintendencia instruirá a los Organismos Administradores del Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales que revisen este tipo de situaciones y cuando corresponda, lo subsanen a la brevedad.

e) Auto marginación por la realización del examen PCR en sistema de salud común Respecto de los casos en que la solicitud de reembolso fue rechazada o devuelta por estimar que existía auto marginación cuando el trabajador se realizó el examen PCR en el sistema de salud común, se hace presente que dicho examen no solo tuvo por finalidad realizar el diagnóstico de COVID-19 confirmado, que fue calificado de índole laboral, sino que, además, evitó contagios de COVID-19 en una determinada entidad empleadora.

Por lo anterior, no corresponde rechazar o devolver la solicitud de reembolso por auto marginación solo por el examen PCR, cuando no existan otras prestaciones médicas otorgadas en el sistema de salud común. Por lo expuesto, esta Superintendencia no concuerda con la aplicación de esta causal, por lo que se instruirá a los organismos administradores no devolver cartas de cobranza que se encuentren en esta situación.

4. En otro orden, respecto de la solicitud formulada por esa ISAPRE referida al pronunciamiento sobre el silencio del Ialgunos Organismos Administradores del Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, para que se declare que éstos se han allanado a las solicitudes de reembolso presentadas por esa ISAPRE, esta Superintendencia cumple con expresar lo siguiente:

Uno de ellos, mediante la carta de Antecedentes, informó a esta Superintendencia que esa ISAPRE le remitió 428 cartas de cobranza, el 29 de septiembre de 2021, de prestaciones médicas y/o pecuniarias que databan del año 2020 y parte del 2021, de estos, 405 corresponden a trabajadores del sector salud.

Al respecto, señaló que, en ninguno de los casos se cumple con lo instruido en el Titulo IV, Libro III del Compendio de Normas del Seguro de la Ley N°16.744. Por otra parte, informó que existían algunos casos que no registraban cotizaciones en dicho Instituto, por lo que para poder reembolsar se debe acreditar su relación laboral; casos sin diagnóstico que sólo tenían la carta de cobranza de prestaciones, y contactos estrechos que no se encontraban en la nómina del Ministerio de Salud.

Además, acompañó archivo Excel con un resumen de los antecedentes de estos casos.

Por su parte, mediante el Ordinario individualizado en Antecedentes, el otro informó a esta Superintendencia que esa ISAPRE solicitó el reembolso de 1.587 casos COVID-19 confirmado, los que fueron remitidos a correos electrónicos no habilitados como canal oficial para recepcionar estos cobros (correos de funcionarios y un genérico de la unidad de cobranza de ese Organismo). Además, señaló haber detectado la existencia de casos duplicados y otros con problemas de digitalización; de solicitudes de reembolso por contacto estrecho y no COVID-19 confirmado, entre otros, y que cuando finalice la revisión el 31 de marzo del presente año, informará las otras situaciones que eventualmente detecte. Por último, indicó que ha solicitado a esa ISAPRE una reunión, en la que le requerirá la entrega de mayores antecedentes, de modo de facilitar los procesos de registro y calificación de los casos.

Al respecto, cabe señalar que esa ISAPRE incluyó en las solicitudes de reembolso, situaciones que no se regulan por el procedimiento y los plazos del Oficio N°1.983, esto es, licencias médicas con diagnóstico diferentes de COVID-19 confirmado, que es el único diagnóstico al cual le resultan aplicables esas instrucciones. Tal como ya se informó mediante el Oficio N°501, de 3 de febrero de 2022, en esos casos los organismos administradores del Seguro de la Ley N°16.744 cuentan con el plazo general de prescripción extintiva que establece el artículo 2.515 del Código Civil, para interponer el respectivo reclamo por el origen de una patología o accidente ante esta Superintendencia.

Por otra parte, esta Superintendencia cumple con hacer presente que, los antecedentes proporcionados por esa ISAPRE en su presentación, en la que adjunta "pantallazos" e "imágenes" de la constancia de sus envíos, por correo electrónico, de las solicitudes de reembolso, no acreditan la entrega de la totalidad de los antecedentes que se deben acompañar a las cartas de cobranza, dirigidas a los organismos administradores del Seguro de la Ley N°16.744, conforme a lo dispuesto en el Título IV, del Libro III del Compendio de Normas del Seguro de la Ley Nº16.744.

De acuerdo con lo expuesto, esa Isapre no remitió la totalidad de los antecedentes que se deben acompañar a las cartas de cobranza o solicitudes de reembolso, de modo que, conforme a lo señalado en el número 5, Letra D, Título IV del Libro III del citado Compendio, los organismos requeridos de cobro, no se encuentran obligados a analizarlas. Por consiguiente, mientras no subsane esa omisión, no puede computarse a éstos el plazo de 90 días corridos, que el Oficio N°1.983 establece para analizar, calificar el origen y reembolsar o reclamar ante esta Superintendencia, sobre el supuesto origen laboral del diagnóstico de COVID-19 confirmado.

En virtud del mismo fundamento, no es posible declarar que los Organismos Administradores del Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales que no han contestado, se han allanado a las solicitudes de reembolso que esa ISAPRE les ha formulado.