1. Esa Isapre ha solicitado un pronunciamiento de esta Superintendencia, por cuanto, según sus registros, en el período comprendido entre 2016 a 2022, existió un gran volumen de cartas cobranzas, enviadas desde las Mutualidades, con una antigüedad de 2 a 6 años, en las que, incluso no existiría notificación de una Resolución de Calificación (RECA).

Agrega que, en su concepto, la calificación debió siempre realizarse, ya que la RECA para accidentes no pudo haber tardado más de 15 y 30 días para enfermedades, respectivamente, contados desde la notificación del evento.

Por lo anterior, considera que el plazo general de 5 años que las mutualidades tienen para cobrar las prestaciones, en ningún caso puede significar que inicien el proceso de estudio con la posterior calificación y la emisión de cartas cobranzas, sin la RECA.

2. En relación a la materia planteada, esta Superintendencia, cumple con expresar que, conforme a las normas de la Ley N° 16.744 y del Compendio de Normas del Seguro Social de accidentes y enfermedades profesionales, la resolución de calificación (RECA), es el documento, emitido por el respectivo organismo administrador o por las empresas con administración delegada en que estos establecen el origen común o laboral del accidente o la enfermedad de un trabajador o trabajadora.

El proceso de calificación debe concluir íntegramente dentro de un plazo máximo de 30 días corridos contados desde la presentación de la DIEP, en el caso de enfermedades, salvo excepciones y se debe calificar dentro del plazo de 15 días corridos, contado desde la fecha en que recepcione la DIAT en el caso de accidentes.

Ahora bien, sólo en aquellos casos que sean debidamente fundados, el organismo administrador o administrador delegado pueden efectuar la calificación del accidente fuera de los plazos señalados. Dicha resolución en su versión impresa debe ser notificada al trabajador y a su entidad empleadora, dentro de los 5 días hábiles siguientes a su emisión.

En todo caso, los organismos administradores tienen la obligación de remitir al Sistema Nacional de Información de Seguridad y Salud en el Trabajo (SISESAT), las Resoluciones de Calificación (RECA), esto es, en el plazo máximo de 10 días corridos contado desde la fecha de su emisión.

En caso que la entidad del sistema de salud común no concuerde con la calificación efectuada por el organismo administrador o el administrador delegado, aquel puede reclamar ante la Superintendencia de Seguridad Social, en el plazo de 90 días hábiles contados desde la fecha de notificación de la respectiva RECA, ya que ese es el plazo contemplado en el artículo 77 de la Ley N° 16.744 para reclamar de la resolución del organismo administrador.

Cuando la entidad del sistema de salud común no recurre a la Superintendencia de Seguridad Social dentro de ese plazo, se entenderá que se ha allanado a la calificación común efectuada por el organismo administrador o el administrador delegado.

Dicho lo anterior, es necesario, tener presente que no existe un plazo legal especial de prescripción del derecho de los organismos administradores para solicitar a las entidades del sistema de salud común, el reembolso de las prestaciones, de lo que se ha concluido, por parte de esta Superintendencia que éste puede ser requerido conforme al plazo de prescripción general de cinco años, establecido en el artículo 2515 del Código Civil.

3. Finalmente para el análisis de fondo de una determinada carta de cobranza, el sistema de salud común debe revisar si la carta remitida por un organismo administrador cumple los requisitos de admisibilidad para proceder al reembolso, los que se encuentran señalados en el Compendio de Normas del Seguro Social de la Ley N° 16.744, específicamente, en el numeral 5. Cartas de cobranzas, del Título IV del Libro III, recientemente modificado por la Circular N° 3713, de 2022.

Se hace presente que, desde antes de dicha Circular esta Superintendencia había instruido a los organismos administradores que las cartas de cobranza (denominadas también solicitudes de reembolsos), debían ser foliadas y numeradas correlativamente y que, los organismos administradores del Seguro de la Ley N°16.744, tienen que incorporar en sus solicitudes obligatoriamente: Copia de la Denuncia Individual de Accidente del Trabajo (DIAT) o de la Denuncia Individual de Enfermedad Profesional (DIEP); las declaraciones del trabajador que estén en su poder; la notificación de calificación de la afección y la RECA (en aquellos casos en que no la hubiesen remitido con anterioridad).

Por lo tanto, en mérito de lo expuesto, esta Superintendencia entiende atendida su solicitud.