• Fecha de emisión del informe.
• Nombre del organismo administrador o administrador delegado que emite el informe.
• Código asignado por el organismo administrador que permita revisar la autenticidad del informe.
• Nombre completo, RUN y firma del profesional de la salud que suscribe el informe
• Fecha de la evaluación: corresponde a la fecha de la atención de salud (dd/mm/aaaa).

Antecedentes del trabajador

• Nombre del trabajador(a): se deberá indicar nombre completo del trabajador(a).
• RUN del trabajador(a): Indicar el Rol Único Nacional del trabajador (RUN) o el identificador de pasaporte, en caso de trabajadores extranjeros que no cuenten con RUN.Fecha de nacimiento: expresada en dd/mm/aaaa.
• Edad: edad del trabajador(a) en años.
• Cargo o Puesto de Trabajo (CPT): corresponde al señalado por el empleador o trabajador independiente o el establecido en el contrato de trabajo.
• Factor o condición de riesgo: corresponde a la situación a la que se expone o expondrá el trabajador. A modo de ejemplo: altura física, brigadista, operador de equipo móvil, espacio confinado o altura geográfica.

Antecedentes del empleador

• Razón social.
• Rut del empleador.
• Centro de trabajo, sucursal o Faena: registrar el nombre o la dirección del Centro de Trabajo al cual pertenece el trabajador evaluado. El centro de trabajo, corresponde al señalado por el empleador o el indicado en el respectivo contrato de trabajo.

• Registro del o de los exámenes y/o de la evaluación de salud realizada, incluyendo la fecha y el resultado de cada uno.
• Fecha de vigencia del informe: expresada en dd/mm/aaaa.
• Periodicidad de control: Informar la frecuencia con que se debe realizar la evaluación de salud, considerando lo señalado en la respectiva batería de la evaluación ocupacional de salud.
• Conclusión o resultado de la evaluación ocupacional.

• Fecha de emisión de la interconsulta.
• Nombre del organismo administrador o administrador delegado que emite el informe.
• Nombre completo, RUT y firma del profesional que emite la interconsulta.

• Nombre del trabajador(a): se deberá indicar nombre completo del trabajador(a).
• RUN del trabajador(a): Indicar el Rol Único Nacional del trabajador (RUN) o el identificador de pasaporte, en caso de trabajadores extranjeros que no cuenten con RUN.
• Fecha de nacimiento: expresada en dd/mm/aaaa.
• Edad: edad del trabajador(a) en años.

• Diagnóstico(s): señalar la(s) hipótesis diagnóstica(s), diagnóstico (s) o el o los hallazgos de exámenes alterados, según corresponda.
• Contexto de la evaluación: corresponde al registro de información que describe los antecedentes laborales y mórbidos relevantes y el resultado de los exámenes o evaluaciones de salud alteradas.
• Exámenes complementarios: se deberá adjuntar a la interconsulta, copia de los exámenes y evaluaciones efectuadas al trabajador.

• Evaluación por especialista y/o
• Tratamiento de la patología.
• Compensación de enfermedad crónica.

• Fecha de emisión del informe: expresada de la siguiente forma: dd/mm/aaaa.
• Nombre del organismo administrador o administrador delegado que emite el informe.
• Fecha de la evaluación: corresponde a la fecha (dd/mm/aaaa) de la atención de salud.
• Nombre completo, RUN y firma del profesional que emite el informe.

• Nombre o razón social.
• Rut empleador.
• Centro de Trabajo, sucursal o Faena: corresponde al nombre o dirección del Centro de Trabajo al cual pertenece el trabajador evaluado. El Centro de Trabajo corresponde al señalado por el empleador o el indicado en el respectivo contrato de trabajo.

• Nombre del trabajador(a): se deberá indicar nombre completo del trabajador(a).
• RUN del trabajador(a): Indicar el Rol Único Nacional del trabajador (RUN) o el identificador de pasaporte, en caso de trabajadores extranjeros que no cuenten con RUN.
• Edad: edad del trabajador en años.
• Fecha de nacimiento expresada en dd/mm/aaaa

• Cargo o Puesto de Trabajo (CPT): corresponde al señalado por el empleador o el establecido en el contrato de trabajo.
• Factor o condición de riesgo: corresponde al factor de riesgo o condición laboral a la que se expondrá el trabajador y por el cual se evalúa. A modo de ejemplo: altura física, brigadista, operador de equipo móvil, espacio confinado, altura geográfica.
• Fecha de vigencia del informe: expresada en dd/mm/aaaa.
• Periodicidad de control: Informar la frecuencia con que se debe realizar la evaluación de salud, considerando lo señalado en la batería de la evaluación ocupacional de salud.
• Conclusión o resultado de la evaluación ocupacional: Se debe indicar el resultado conforme a lo señalado en el número 8 de este Capítulo y precisar aquellas situaciones en que el trabajador no se debería exponer al factor o condición de riesgo por la que se evaluó, según corresponda.
• Indicar si se extendió Interconsulta al trabajador.