Texto

    Artículo 33.- Para el otorgamiento de las prestaciones
y beneficios de salud que norma esta ley, las personas
indicadas en el artículo 29 deberán suscribir un contrato
de plazo indefinido, con la institución de salud
previsional que elijan.
    En este contrato, las partes convendrán libremente las
prestaciones y beneficios incluidos, así como la forma,
modalidad y condiciones de su otorgamiento. Con todo, los
referidos contratos deberán comprender, como
 mínimo, lo siguiente:
a)  Las Garantías Explícitas relativas a acceso, calidad,
protección financiera y oportunidad contempladas en el
Régimen General de Garantías en Salud, en conformidad a lo
dispuesto en la ley que establece dicho Régimen.
     Asimismo, se deberá pactar un plan complementario a
las Garantías Explícitas señaladas precedentemente, el
que incluirá los beneficios del artículo 18 de la ley
Nº18.469, y los referidos en el artículo 35 de esta ley,
en tanto no sean parte de dichas Garantías Explícitas,
incluyendo copagos máximos, porcentajes de cobertura y
valores sobre los cuales se aplicarán, según corresponda.
Este plan deberá contemplar, a lo menos, las prestaciones y
la cobertura financiera que se fije como mínimo para la
modalidad de libre elección que debe otorgar el Fondo
Nacional de Salud, de acuerdo a lo dispuesto en el Régimen
General de Garantías en Salud.
a bis) El Plan de Salud Complementario, que podrá contener
una o más de las siguientes modalidades para el
otorgamiento de las prestaciones o beneficios:

     A.- Plan libre elección: aquél en que la elección
del prestador de salud es resuelta discrecionalmente por el
afiliado o beneficiario, sin intervención de la
Institución de Salud Previsional.
     Para efectos del otorgamiento de las prestaciones de
salud en la modalidad de libre elección cuya cobertura
financiera se efectúe por la vía del reembolso, la
Institución de Salud Previsional deberá pagarlas de
acuerdo al plan, sin supeditarla a que los prestadores
mantengan convenios con la Institución o estén adscritos a
ella.

     B.- Plan cerrado: aquél cuya estructura sólo
contempla el financiamiento de todas las atenciones de salud
a través de determinados prestadores individualizados en el
plan, no previéndose el acceso a las prestaciones bajo la
modalidad de libre elección.
     Con todo, la Superintendencia podrá determinar,
mediante instrucciones generales, los casos excepcionales en
que el afiliado o beneficiario podrá ser atendido por un
prestador distinto al individualizado en el plan,
eventualidad en la cual tendrá derecho, como mínimo, a la
cobertura financiera que debe otorgar el Fondo Nacional de
Salud en la modalidad de libre elección.

     C.- Plan con prestadores preferentes: aquél cuya
estructura combina la atención bajo la modalidad de libre
elección y el financiamiento de beneficios a través de
determinados prestadores previamente individualizados en el
plan.
     Los planes cerrados y los planes con prestadores
preferentes se sujetarán a las siguientes reglas:

    1.- Cada vez que el plan de salud asocie el otorgamiento
de un beneficio a un determinado prestador o red de
prestadores, deberá indicarse en dicho plan el nombre del o
los prestadores institucionales a través de los cuales se
otorgarán las prestaciones, sean éstas ambulatorias u
hospitalarias.

     Asimismo, la Institución de Salud Previsional deberá
identificar en el plan a los prestadores que
subsidiariamente brindarán las atenciones de salud a sus
beneficiarios, en el evento de configurarse una
insuficiencia.
    Se configura una insuficiencia del o los prestadores
individualizados en el plan, cuando se encuentran
imposibilitados de realizar alguna de las prestaciones que
forman parte de la oferta cerrada o preferente.

     2.- En caso de prestaciones que se otorguen en virtud
de la derivación a que alude el numeral precedente, el
monto del copago del afiliado no podrá ser superior al que
le habría correspondido si hubiera sido atendido por el
prestador de la red. Cualquier diferencia será financiada
por la Institución de Salud Previsional.
    Las Instituciones de Salud Previsional no podrán
excepcionarse de la responsabilidad que para ellas emana de
los contratos de salud en lo que se refiere a acceso,
oportunidad y cobertura financiera, atribuyéndosela a los
prestadores.

     3.- En los planes con prestadores preferentes, la
modalidad de libre elección sólo opera en caso de que el
beneficiario opte voluntariamente por ella y no puede, en
consecuencia, ser utilizada por la Institución de Salud
Previsional para suplir las insuficiencias del prestador
individualizado en la oferta preferente del plan.

     4.- Los contratos de salud deberán garantizar la
atención de urgencia de las prestaciones que conforman su
oferta cerrada o preferente, identificando en el plan de
salud el o los prestadores con los cuales haya convenido el
otorgamiento de dicha atención y los procedimientos para
acceder a ellos.
     Asimismo, se deberá explicitar la cobertura que se
otorgará a las atenciones de urgencia, sea que éstas se
realicen por los prestadores mencionados en el párrafo
anterior o por otros distintos.
     Los contratos de salud deberán establecer el derecho
del afiliado que, con ocasión de una emergencia, haya
ingresado a un prestador distinto de los mencionados en el
párrafo primero de este numeral, a ser trasladado a alguno
de los prestadores individualizados en el plan, y el derecho
de la Institución de Salud Previsional a trasladar al
paciente a uno de estos prestadores, sujetándose a las
siguientes reglas:

     a.- Corresponderá al médico tratante en el
establecimiento determinar el momento a partir del cual el
paciente se encuentra en condiciones de ser trasladado.
     b.- Si el paciente o sus familiares deciden el traslado
a un prestador que forme parte de la oferta cerrada o
preferente, accederán a la cobertura prevista en el plan,
desde el momento del traslado. Si, por el contrario, no
obstante la determinación del médico, optan por la
mantención en el establecimiento o por el traslado a otro
que no forme parte de la oferta cerrada o preferente, no
podrán requerir la cobertura prevista en el plan cerrado o
preferente.
     En todos estos casos, para resolver discrepancias, se
aplicará el procedimiento previsto en el inciso final del
artículo 9º de la ley Nº19.966.

     5.- El término del convenio entre la Institución de
Salud Previsional y el prestador institucional cerrado o
preferente, o cualquier modificación que éstos le
introduzcan, no afectará el monto que, en virtud del plan
contratado, corresponde copagar a los beneficiarios por las
atenciones recibidas, hasta el cumplimiento de la respectiva
anualidad.
     Al cumplirse dicha anualidad la Institución de Salud
Previsional podrá adecuar el contrato, debiendo informar al
cotizante, en la carta respectiva, la circunstancia de
haberse puesto término o de haberse modificado el referido
convenio. Además, la Institución pondrá en conocimiento
del afiliado las adecuaciones propuestas al plan vigente y
los planes de salud alternativos de condiciones equivalentes
a aquél. Tanto la adecuación del plan como los planes
alternativos que la Institución ofrezca al cotizante
podrán contemplar el otorgamiento de beneficios por un
prestador distinto de aquél identificado en el plan vigente
antes de la adecuación.
 b)  Forma en que se modificarán las cotizaciones y
aportes, prestaciones y beneficios, por incorporación o
retiro de beneficiarios legales del grupo familiar.
     Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 41 de
esta ley, deberá establecerse en qué condiciones, durante
la vigencia del contrato, se incorporarán los nuevos
beneficiarios, señalándose, precisamente, la forma cómo
se determinará la cotización adicional que se cobrará por
ellos.
c)   Mecanismos para el otorgamiento de todas las
prestaciones y beneficios que norma esta ley y de aquellos
que se estipulen en el contrato.
d)  Precio del plan y la unidad en que se pactará
señalándose que el precio expresado en dicha unidad sólo
podrá variar una vez cumplidos los respectivos períodos
anuales. Asimismo, deberá indicarse el arancel o catálogo
valorizado de prestaciones con sus respectivos topes que se
considerará para determinar el financiamiento de los
beneficios, la unidad en que estará expresado y la forma y
oportunidad en que se reajustará. Dicho arancel de
referencia contemplará, a lo menos, las prestaciones
contenidas en el arancel del Fondo Nacional de Salud a que
se refiere el artículo 28 de la ley N° 18.469, o el que lo
reemplace en la modalidad de libre elección.
     El precio de las Garantías Explícitas se regulará de
acuerdo a lo dispuesto en el Párrafo 5º de este Título.
 e)  Montos máximos de los beneficios para cada
beneficiario, si los hubiere, o bien, montos máximos
establecidos para alguna o algunas prestaciones, si fuere
del caso, siempre con la limitación establecida en el
inciso primero del artículo 33 bis.
 f)  Restricciones a la cobertura. Ellas sólo podrán estar
referidas a enfermedades preexistentes declaradas, por un
plazo máximo de dieciocho meses, contado desde la
suscripción del contrato, y tendrán la limitación
establecida en el inciso primero del artículo 33 bis.
     En el caso del embarazo se deberá consignar claramente
que la cobertura será proporcional al período que reste
para que ocurra el nacimiento.
     No obstante lo anterior, en el caso de enfermedades
preexistentes declaradas, el futuro afiliado podrá, en
casos calificados, solicitar por escrito, con copia a la
Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales en Salud, que
la Institución le otorgue para dichas patologías, por
dieciocho meses más, la cobertura que el Fondo Nacional de
Salud ofrece en la Modalidad de Libre Elección de la ley
Nº18.469. Lo anterior, con la finalidad de ser aceptado en
la respectiva Institución de Salud Previsional. La
Superintendencia regulará, mediante instrucciones de
general aplicación, la operación de lo dispuesto en este
párrafo.
 g)  Estipulación precisa de las exclusiones, si las
hubiere, referidas a las prestaciones señaladas en el
inciso segundo del artículo 33 bis.
     El arancel y los límites de prestaciones o beneficios,
sólo podrán expresarse en la moneda de curso legal en el
país o en unidades de fomento. El precio del plan deberá
pactarse en unidades de fomento, moneda de curso legal en el
país o en el porcentaje equivalente a la cotización legal
de salud.
    El cotizante de Isapre y las personas señaladas en el
artículo 41 de esta ley, podrán utilizar la modalidad
institucional para la asistencia médica curativa de la ley
N° 18.469, a menos que se encuentren en la situación
prevista en los incisos cuarto y quinto del artículo 22, en
que dicho pago deberá efectuarlo directamente la
Institución correspondiente. Los planes en que el precio
sea un porcentaje equivalente a la cotización legal de
salud sólo procederán en el caso de los contratos a que se
refiere el inciso final del artículo 39 de esta ley y de
aquellos celebrados por dos o más trabajadores, en los que
se hayan convenido beneficios distintos a los que se
podrían obtener con la sola cotización individual. Si el
precio del plan está pactado en unidades de fomento o como
porcentaje equivalente a la cotización legal de salud,
deberá expresarse, además, su equivalencia en moneda de
curso legal a la fecha de suscripción del contrato.
    El Secretario Regional Ministerial respectivo
calificará la concurrencia de los requisitos habilitantes a
que se refiere el inciso anterior. Asimismo velará por que
la atención a personas no beneficiarias de la ley N°
18.469 no provoque menoscabo a la atención de los
beneficiarios de dicha ley.
     Cada vez que un afiliado o beneficiario solicite a una
Institución de Salud Previsional un beneficio cualquiera en
virtud de un contrato de salud, se entenderá que la faculta
para requerir de los prestadores, sean éstos públicos o
privados, la entrega de la certificación médica que sea
necesaria para decidir respecto de la procedencia de tal
beneficio. La Institución de Salud Previsional deberá
adoptar las medidas necesarias para mantener la
confidencialidad de estas certificaciones.
     Si la Institución de Salud Previsional considera que
la información proporcionada por el prestador es
incompleta, imprecisa o teme fundadamente que no se ajusta a
la verdad, podrá designar un médico cirujano independiente
de las partes para que revise personalmente la ficha
clínica. Si de la revisión resulta que no corresponde
otorgar la cobertura financiera solicitada, la Institución
de Salud Previsional informará de tal circunstancia al
afiliado, el que podrá recurrir ante la Superintendencia, a
fin de que ésta resuelva la controversia. El médico
cirujano que se designe deberá estar inscrito en un
registro que la Superintendencia llevará para estos
efectos.
     El o los prestadores de salud deberán dar cumplimiento
al requerimiento señalado en el inciso anteprecedente, y
deberán permitir la revisión de la ficha clínica, dentro
del plazo de cinco días hábiles. La Institución de Salud
Previsional deberá mantener la información recibida en
reserva, de acuerdo a lo dispuesto en la ley Nº19.628.
     Corresponderá a la Superintendencia vigilar el
adecuado ejercicio de esta facultad y resolver los
conflictos que puedan producirse entre los prestadores y las
ISAPRES.