LA PERSONA QUE SE INDIVIDUALIZA HA RECLAMADO ANTE ESTA SUPERINTENDENCIA EN CONTRA DEL SERVICIO DE SALUD QUE SEÑALA, POR HABER RECHAZADO SU SOLICITUD DE REEMBOLSO DE UNA PARTE DE LOS GASTOS MEDICOS EN QUE INCURRIO A CAUSA DE UN ACCIDENTE ESCOLAR QUE SUFRIO SU HIJA.

EXPRESA QUE EL 11 DE JUNIO DE 1986, SU HIJA DE 6 AÑOS DE EDAD, ALUMNA DEL COLEGIO DE LAS CONDES FUE ATROPELLADA POR UN AUTOMOVIL EN LA CALLE LAS HUALTATAS CUANDO REGRESABA A SU CASA DE DICHO COLEGIO. AGREGA QUE COMO CONSECUENCIA DE LAS GRAVES LESIONES SUFRIDAS SU HIJA QUEDO INCONSCIENTE Y CON IMPORTANTES PROBLEMAS RESPIRATORIOS, POR LO QUE LA CONDUCTORA CAUSANTE DEL ACCIDENTE, AL PERCATARSE DEL ESTADO DE LA VICTIMA LA TRASLADO DE INMEDIATO, EN SU PROPIO VEHICULO, HASTA LA CLINICA POR TRATARSE DEL ESTABLECIMIENTO HOSPITALARIO MAS CERCANO.

SEÑALA, ADEMAS, QUE LA INTERNACION DE SU HIJA EN ESTA CLINICA FUE ABSOLUTAMENTE INDISPENSABLE PARA EVITAR QUE FALLECIERA EN EL TRAYECTO AL ESTABLECIMIENTO HOSPITALARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD MAS CERCANO, EN ESTE CASO, EL HOSPITAL , YA QUE ESTE SE ENCUENTRA UBICADO A MAS DE 7 KILOMETROS DEL LUGAR EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE Y A UNA HORA EN QUE EL FLUJO VEHICULAR ES INTENSO. INDICA QUE TAMPOCO FUE POSIBLE TRASLADAR A SU HIJA A ESE HOSPITAL DURANTE LOS 4 DIAS EN QUE ESTUVO EN LA U.C.I. DE LA MENCIONADA CLINICA.

POR LO TANTO, SOSTIENE, LA ATENCION DE SU HIJA EN UN ESTABLECIMIENTO NO PERTENECIENTE A LOS SERVICIOS DE SALUD DERIVO DE UNA NECESIDAD IMPRESCINDIBLE OCASIONADA POR LA NATURALEZA DE SUS LESIONES, LO QUE HIZO IMPOSIBLE TRASLADARLA EN LOS MOMENTOS DEL ACCIDENTE Y EN LOS 4 DIAS QUE ESTUVO EN LA U.C.I. DE LA CLINICA, AL HOSPITAL.

POR LO TANTO, ESTIMA QUE EN ESTE CASO SE CUMPLE CON LOS SUPUESTOS QUE E EXIGEN PARA EL REEMBOLSO DE LOS GASTOS EN QUE INCURRIO POR LA ATENCION MEDICA, QUIRURGICA, FARMACEUTICA Y HOSPITALARIA POR LOS CUATRO DIAS EN QUE SU HIJA ESTUVO EN LA U.C.I. DE LA CLINICA REEMBOLSO QUE PROCEDERIA SE EFECTUARA POR LO VALORES QUE PORCENTUALMENTE HABRIA GASTADO EN EL SERVICIO DE SALUD ESTATAL. HACE PRESENTE, ADEMAS, QUE NO EXIGE EL PAGO DE LOS $100.000 POR CONCEPTO DE HONORARIOS PAGO A MEDICOS NEUROLOGOS Y DE OTRAS ESPECIALIDADES QUE PARTICIPARON EN LA JUNTA MEDICA QUE ANALIZO EL CASO DE SU HIJA.

POR SU PARTE, EL MENCIONADO SERVICIO DE SALUD HA EXPRESADO QUE SU NEGATIVA AL REEMBOLSO DE LOS REFERIDOS GASTOS MEDICOS SE DEBE A QUE EN LA ESPECIE NO SE CUMPLIO CON UNO DE LOS REQUISITOS QUE COPULATIVAMENTE SE EXIGEN PARA LA PROCEDENCIA DE LOS REEMBOLSOS DE ESTA NATURALEZA.

SEÑALA QUE DICHOS REQUISITOS EMANADOS DE LA JURISPRUDENCIA DE ESTE ORGANISMO CONTRALOR SE ENCUENTRAN CONTENIDOS EN LA CIRCULAR Nº 2C/4, DE 1984, DEL MINISTERIO DE SALUD, Y SON LOS SIGUIENTES:

A) QUE LA CONCURRENCIA A ATENCION EXTERNA DERIVE DE UNA NECESIDAD IMPRESCINDIBLE POR SU URGENCIA U OTRO MOTIVO GRAVE, CAUSADA EXCLUSIVAMENTE POR LA NATURALEZA DE LAS LESIONES PRODUCIDAS;

B) QUE LA PRESTACION QUE SE OTORGUE SE ENCUADRE DENTRO DEL CONCEPTO DE PROTECCION NECESARIA Y SUFICIENTE DEL ESTADO DE NECESIDAD PROVOCADA POR EL ACCIDENTE Y,

C) QUE LA PROCEDENCIA DE LA ATENCION EXTERNA ESTE DETERMINADA, ADEMAS, POR LA FALTA, INSUFICIENCIA O NO DISPONIBILIDAD DE LOS MEDIOS NECESARIOS EN EL RESPECTIVO SERVICIO DE SALUD.

SEÑALA QUE, A SU JUICIO, DICHOS REQUISITOS DEBEN PRESENTARSE COPULATIVAMENTE PARA LA PROCEDENCIA DEL RESPECTIVO REEMBOLSO, LO CUAL NO SE HA PRODUCIDO EN LA SITUACION DE QUE SE TRATA, PUESTO QUE EL DIA QUE LA MENCIONADA MENOR SUFRIO EL ALUDIDO ACCIDENTE EL HOSPITAL XXXX CONTABA CON LOS MEDIOS SUFICIENTES PARA LA ATENCION DE SUS LESIONES.

SOBRE EL PARTICULAR, ESTA SUPERINTENDENCIA MANIFIESTA, EN PRIMER LUGAR, QUE EFECTIVAMENTE LOS REQUISITOS ALUDIDOS EMANAN DE LA JURISPRUDENCIA ADMINISTRATIVA DE ESTE ORGANISMO. SIN EMBARGO, LA ENUNCIACION DE ELLOS EN FORMA DE UN LISTADO NO SIGNIFICA QUE DEBAN CONCURRIR COPULATIVAMENTE TODOS ELLOS PARA LA PROCEDENCIA DE LOS ALUDIDOS REEMBOLSOS, SIN O QUE CORRESPONDE A LA CIRCUNSTANCIA DE HABER SIDO RECOPILADOS CON OCASION DE EMITIRSE EL DICTAMEN Nº 5728, DE 1984, SIENDO RECOGIDOS POSTERIORMENTE EN LA CITADA CIRCULAR DEL MINISTERIO DE SALUD.

AHORA BIEN, EL HECHO DE QUE DEBAN CONCURRIR CONJUNTAMENTE DOS O MAS DE DICHOS REQUISITOS DEPENDERA DE LA CIRCUNSTANCIA ESPECIFICA DE QUE SE TRATE. ASI, POR EJEMPLO, EN CASOS COMO EL DE LA ESPECIE EN QUE LA LEJANIA DE ESTABLECIMIENTO DEL SERVICIO DE SALUD Y LA DIFICULTAD EN LLEGAR A EL CON LA RAPIDEZ QUE LA URGENCIA DE LA ATENCION REQUIERE, DETERMINAN QUE ELLA SE OTORGUE EN UN ESTABLECIMIENTO AJENO A LOS SERVICIOS DE SALUD, AUN CUANDO ESTE CUENTE CON LOS MEDIOS NECESARIOS PARA CONCEDERLA EFICIENTEMENTE. AL RESPECTO, DEBE TENERSE PRESENTE LA SITUACION EN QUE A UN ESCOLAR LE OCURRE UN GRAVE ACCIDENTE CON MOTIVO DE SU ESTUDIOS QUE REQUIERE DE URGENTE ATENCION Y SE ENCUENTRA EN UNA LOCALIDAD ALEJADA EN QUE NO EXISTE UN SERVICIO ESTATAL DE SALUD, PERO SI UNO PRIVADO.

PRECISADO LO ANTERIOR, CABE SEÑALAR QUE DESDE EL PUNTO DE VISTA MEDICO SE ENCUENTRA ABSOLUTAMENTE JUSTIFICADA LA ACTITUD DE LLEVAR A LA MENOR AL ESTABLECIMIENTO HOSPITALARIO MAS CERCANO, AUN CUANDO NO CORRESPONDIERA A UNO DE LOS SERVICIOS DE SALUD, TODA VEZ QUE LO CONTRARIO HABRIA SIGNIFICADO PONER EN RIESGO SU VIDA. ASI LO EXPRESA EL DEPARTAMENTO MEDICO DE ESTA SUPERINTENDENCIA.

DE ACUERDO CON LOS ANTECEDENTES EXAMINADOS POR DICHO DEPARTAMENTO MEDICO, LA MENOR SUFRIO UN IMPACTO CRANEAL FRONTAL Y HERIDA EN SCALP EN REGION PARIETOCIPITAL. INGRESO INCONSCIENTE A LA CLINICA XXXX, DESORIENTADA Y ESTUPUROSA. MIENTRAS SE PRACTICABA SUTURA DE LA HERIDA EN SCALP PRESENTO DEPRESION RESPIRATORIA, POR LO CUAL FUE NECESARIO LA INTUBACION NASEOTRAQUEAL. SE LE PRACTICO DE URGENCIA UNA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE CEREBRO QUE DEMOSTRO EDEMA CEREBRAL DIFUSO SIN COLECCIONES INTRACAREALES Y ZONA DUDOSA DE CONTUSION CEREBRAL A NIVEL CEREBELOSO, POR LO CUAL SE INICIO DE INMEDIATO LA TERAPIA ANTIEDEMA CEREBRAL Y SE CONECTO A VENTILACION MECANICA EN LA U.C.I. PEDIATRICA.

EN RESUMEN, LA MENCIONADA MENOR SE ENCONTRABA CON UN TEC GRAVE, CON SIGNOS NEUROLOGICOS DE CONTUSION CEREBRAL Y SIGNOS CLINICOS DE DEPRESION RESPIRATORIA SEVERA QUE MOTIVO LA INTUBACION NASEOTRAQUEAL, RESPIRACION ASISTIDA Y LUEGO VENTILACION MECANICA DURANTE VARIOS DIAS, LO QUE EVIDENCIA LA URGENCIA DE QUE FUERA TRATADA SIN PERDIDA DE TIEMPO SO RIESGO DE PERDER LA VIDA.

DE ESTA FORMA, EN ESTE CASO SE CUMPLE CON EL REQUISITO DE QUE LA ATENCION A LA MENOR EN UN ESTABLECIMIENTO AJENO A LOS SERVICIOS DE SALUD SE HA REQUERIDO POR UNA NECESIDAD IMPRESCINDIBLE, DADA LA URGENCIA CAUSADA POR LA NATURALEZA DE LAS LESIONES PRODUCIDAS, SIN QUE POR LAS CIRCUNSTANCIAS QUE RODEARON AL ACCIDENTE CORRESPONDA EXIGIR QUE TAMBIEN HUBIERA HABIDO CARENCIA DE LOS MEDIOS NECESARIOS PARA LA RESPECTIVA ATENCION EN EL CORRESPONDIENTE SERVICIO DE SALUD.

EN MERITO DE LO EXPUESTO, PROCEDE QUE ESE SERVICIO DE SALUD REEMBOLSE AL RECURRENTE LOS GASTOS EN QUE INCURRIO POR LA HOSPITALIZACION DE SU HIJA EN LA U.C.I. DE LA CLINICA EL REEMBOLSO QUE SE EFECTUO DEBE ESTAR LIMITADO, A LOS GASTOS EN QUE HAYA INCURRIDO PARA LA PROTECCION NECESARIA Y SUFICIENTE, POR LO QUE DEBE CALCULARSE EN RELACION CON LAS TARIFAS QUE PARA LAS PRESTACIONES RIJAN EN EL SISTEMA NACIONAL DE SERVICIOS DE SALUD.