1. Con motivo de la existencia de diversos reclamos presentados ante esta Superintendencia, por parte de trabajadores, organismos administradores y de entidades del régimen salud común, a propósito de la aplicación del procedimiento establecido en el artículo 77 bis de la Ley No16.744, se ha estimado necesario aclarar los siguientes aspectos relacionados con dicha normativa.

2. Los aspectos que se abordan en el presente oficio, se refieren al rechazo de licencia médica o reposo médico por aplicación del artículo 77 bis y la actuación de las entidades, en relación con las resoluciones que emite esta Superintendencia cuando resuelve sobre el carácter del origen de la afección.

2.1. Rechazo de licencias médicas o reposo médico por aplicación del artículo 77 bis de la Ley No16.744

De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del artículo 77 bis de la citada ley, "El trabajador afectado por el rechazo de una licencia o de un reposo médico por parte de los organismos de los Servicios de Salud, de las Instituciones de Salud Previsional o de las Mutualidades de Empleadores, basado en que la afección invocada tiene o no tiene origen profesional, según el caso, deberá concurrir ante el organismo de régimen previsional a que esté afiliado, que no sea el que rechazó la licencia o el reposo médico, el cual estará obligado a cursarla de inmediato y a otorgar las prestaciones médicas o pecuniarias que correspondan, sin perjuicio de los reclamos posteriores y reembolsos".

Al respecto, atendido que el rechazo de la licencia médica o de un reposo médico, en este caso por el origen de una patología o accidente, implica la denegación de la cobertura por parte de una entidad de salud, común o laboral, que actúa como primer interviniente en la aplicación del artículo 77 bis, este debe estar sustentado en antecedentes médicos concretos del respectivo trabajador que hagan plausible su eventual discusión respecto del origen de la respectiva enfermedad o accidente, ya sea ante el organismo que actúa como segundo interviniente y así como, ante esta Superintendencia.

Por tanto, resulta improcedente, que la resolución de rechazo de la licencia o reposo médico, por aplicación del artículo 77 bis, sea infundada o, en su caso, motivada en antecedentes abstractos que no digan relación con la situación precisa y concreta que afecta al trabajador, por cuanto, ello deviene en un actuar arbitrario o por mero capricho de la primera entidad interviniente en dicho procedimiento.

Por ende, los organismos administradores del Seguro de la Ley N°16.744, deben sustentar su resolución, en los antecedentes de la notificación de la calificación, que incluye:

a) La resolución de calificación del accidente o enfermedad (RECA)

b) El informe de calificación a que se alude en el Título II (accidente del trabajo y de trayecto) y en el Título III (enfermedades profesionales) del Libro III del Compendio de Normas del Seguro de la Ley N°16.744.

c) Copia de la(s) orden (es) de reposo (s) o licencia (s) médica (s) rechazada (s) por dicho articulado, según corresponda.

Cabe señalar que, estos antecedentes deben ser remitido a la ISAPRE, COMPIN o Subcomisión, según corresponda, conforme a lo instruido en el número 1 de la Letra B, del Título IV, del Libro III del Compendio de Normas del Seguro de la Ley N°16.744.

Por su parte, los médicos contralores de las ISAPRES o de las COMPIN, debiesen sustentar la resolución que rechaza la licencia médica por aplicación del artículo 77 bis, a lo menos, en los siguientes antecedentes:

a) Informe fundado del rechazo de la licencia médica por aplicación del artículo 77 bis, el que debe ser emitido y suscrito por el médico contralor y, además basarse en, a lo menos, uno o más de los siguientes antecedentes: informe del médico tratante, evaluación médica y/o peritaje, declaración del trabajador u otros antecedentes idóneos que permitan determinar el origen profesional del accidente o la enfermedad.

b) Copia de la (s) licencia (s) médica (s) rechazada (s) por dicho articulado.

2.2. Resolución sobre el origen de la afección, emitida por esta Superintendencia

Conforme a lo establecido en el inciso segundo del citado artículo 77 bis, corresponderá a esta Superintendencia conocer del reclamo de cualquier persona o entidad interesada, por el rechazo de una licencia médica o reposo por el origen común o laboral de una dolencia, debiendo resolver, con competencia exclusiva y sin ulterior recurso, sobre el carácter de la afección que le dio origen.

A su vez, el inciso tercero de dicho artículo, establece que cuando esta Superintendencia, resuelve que las prestaciones debieron otorgarse con cargo a un régimen previsional diferente de aquel conforme al cual se proporcionaron las prestaciones, la entidad que no las pagó y por lo tanto, aplicó el artículo 77 bis, deberá reembolsar el valor al organismo que las solventó, debiendo este último efectuar el requerimiento respectivo.

El valor de las prestaciones que corresponda reembolsar, se expresará en unidades de fomento, según el valor de éstas en el momento de su otorgamiento, más el interés corriente para operaciones reajustables a que se refiere la Ley N°18.010, desde dicho momento hasta la fecha del requerimiento del respectivo reembolso, debiendo pagarse dentro del plazo de diez días, contados desde el requerimiento, conforme al valor que dicha unidad tenga en el momento del pago efectivo.

Por su parte, si dicho pago se efectuara con posterioridad al vencimiento del plazo de diez días contados desde el requerimiento, las sumas adeudadas devengarán el 10% de interés anual, que se aplicará diariamente a contar del señalado requerimiento de pago.

En el evento de que las prestaciones hubieren sido otorgadas por las entidades de salud común y esta Superintendencia resolviere que la afección es de origen laboral, el FONASA, la COMPIN, el Servicio de Salud o la ISAPRE que las proporcionó, deberá devolver al trabajador, la parte del reembolso correspondiente al valor de las prestaciones que éste hubiere solventado, con los reajustes e intereses respectivos. El plazo para este pago al trabajador es de diez días, contados desde que se efectuó el reembolso a la entidad de salud común.

Por el contrario, si la afección es calificada común y las prestaciones hubieren sido otorgadas como si su origen fuere profesional, la COMPIN, el Servicio de Salud o la ISAPRE que efectuó el reembolso deberá cobrar a su afiliado la parte del valor de las prestaciones que a éste le corresponde solventar, para lo cual sólo se considerará el valor de aquéllas.

Ahora bien, es necesario aclarar que para los efectos de la tramitación de las cartas de cobranza, para obtener los reembolsos de las prestaciones médicas y/o pecuniarias, las entidades intervinientes en la aplicación del artículo 77 bis, no tienen la obligación de analizar aquellas cartas en que no se acompañe la totalidad de los antecedentes regulados en el Título IV, del Libro III del Compendio de Normas del Seguro de la Ley N°16.744, que para el caso de los organismos administradores del Seguro de la Ley N°16.744, son los siguientes:

a) El detalle de las prestaciones otorgadas con la fecha de las mismas, los antecedentes médicos o de otro orden fundantes de la patología respectiva y los antecedentes que sirvieron para el cálculo del subsidio.

b) Copia de la Denuncia Individual de Accidente del Trabajo (DIAT) o Denuncia Individual de Enfermedad Profesional (DIEP), según corresponda, y de las demás declaraciones del trabajador que estén en su poder.

c) Notificación de calificación de la afección, si no la hubiesen remitido con anterioridad a la emisión de la respectiva carta de cobranza. Por su parte, cuando se hubiese reclamado ante esta Superintendencia, además, se deberá adjuntar a la carta de cobranza, la copia de la resolución mediante la cual este Servicio acogió la respectiva reclamación.

Como ya se indicó, no corresponde que se analicen cartas de cobranza que no acompañen la totalidad de los antecedentes antes indicados, debiendo la entidad requerida de cobro comunicar a la requirente que por ello no cursará el pago solicitado, informando siempre cuales son los documentos faltantes.

Por lo señalado, el plazo dispuesto en el inciso cuarto del artículo 77 bis, para concretar el reembolso, corresponde que se comience a contabilizar, cuando esa entidad recepcione la carta de cobranza con la totalidad de los antecedentes antes indicados.

3. En mérito de lo expuesto, para la correcta aplicación del artículo 77 bis de la Ley N°16.744, esa Entidad deberá cumplir las instrucciones impartidas por esta Superintendencia, lo que será verificado en futuras actividades de fiscalización en esta materia.