Por Providencia N°1222/2, de 31 de julio de 1986, la Subsecretaría de Previsión Social remitió a esta Superintendencia para su opinión copia del Oficio N°1A/4420, de 28 de julio de 1986, Ministerio de Salud, mediante el cual se informa a los Servicios de Salud respecto de los mecanismos de control del gasto en subsidios por enfermedad que se deben observar a objeto de racionalizar dicho gasto. Tal medida permitiría disponer de mayores recursos para otros fines.
Al efecto, señala ese Ministerio que se mantiene el procedimiento que se puso en práctica a contar de enero de 1983, y que consiste en que todo menor gasto en subsidios de curativa respecto del presupuesto vigente, que da a beneficio del Servicio de Salud correspondiente, transfiriéndose los recursos liberados al subtítulo 22 Bienes y Servicios de Consumo. A su vez, el mayor gasto por dicho concepto versus el presupuesto vigente, se financia en un 90% con recursos provenientes del Fondo Nacional de Salud y en el 10% restante con recursos del propio Servicio, que se traspasan desde el subtítulo 22 ya citado al subtítulo 24 Prestaciones Previsionales.
Cabe señalar, que el Fondo Nacional de Salud maneja un cierto volumen de recursos que los destina exclusivamente a distribuirlos entre los distintos Servicios de Salud en función de los esfuerzos que estos hagan para disminuir el gasto en subsidios; por tanto, con cargo a estos recursos financia el 90% del déficit que presenten dichos Servicios por tal concepto. El remanente que queda una vez efectuadas las transferencias indicadas, es distribuirlo entre los Servicios de Salud de acuerdo con un sistema que el Ministerio ha denominado de "Incentivos" y que ha diso puesto en práctica a contar del mes de julio recién pasado. Este último mecanismo consiste en que los recursos disponibles son transferidos por el Fondo Nacional de Salud a los Servicios de Salud que alcancen premios por haber realizado una mejor gestión respecto l resto (incentivo de participación) o bien por haber mejorado los resultados obtenidos durante el mismo período del año anterior (incentivo de variación).
En opinión de esta Superintendencia los incentivos que el Ministerio de Salud ha implementado con el objeto de disminuir el gasto en subsidios por enfermedad son absolutamente contrarios a la seguridad social toda vez que premia a aquellos Servicios de Salud que son más restrictivos en la autorización de licencias médicas introduciendo con ello un elemento distorsionador en el otorgamiento de un beneficio previsional, lo que puede conducir a que no se cubra o se cubra insuficientemente un estado de necesidad, producto de factores exógenos al problema de salud en sí mismo. En efecto, en la visación de la licencia médica se está introduciendo un elemento ajeno a la función primaria de la Comisión de Medicina Preventiva cual es revisar el criterio del médico tratante que emitió la licencia.
No obstante no compartir la idea central del sistema de incentivos establecido por el Ministerio de Salud, esta Superintendencia se permite efectuar algunas consideraciones de orden técnico, respecto de la metodología de cálculo:
a) Estadísticamente resulta muy poco confiable el determinar un parámetro sobre la base de la diferencia entre 2 variables provenientes de distintas fuentes de información como se hace en el mecanismo establecido por el referido Ministerio, ya que la fuerza de trabajo de los Servicios de Salud se obtiene por diferencia entre los antecedentes aportados por el Instituto Nacional de Estadísticas y aquellos proporcionados por las Cajas de Compensación de Asignación Familiar.
Por otra parte, al considerar la fuerza de trabajo se está incluyendo tanto a la población ocupada como a la desocupada (cesantes y personas que buscan trabajo por primera vez), introduciendo con ello un elemento de distorsión dado que las tasas de desocupación son diferentes en cada región.
Además, al determinar la fuerza laboral de los Servicios de Salud como la diferencia entre la fuerza de trabajo que el Instituto Nacional de Estadísticas señala, menos lo informado por las Cajas de Compensación de Asignación Familiar, se está incurriendo en error por cuanto no se descuenta a la cifra proporcionada por el Instituto Nacional de Estadísticas, los afiliados a isapre que no se encuentren cotizando en Caja de Compensación de Asignación Familiar, ya que éstos no reciben sus subsidios de enfermedad de parte de los Servicios de Salud. Esta omisión podría ser muy distorsionadora de resultados en aquellas regiones donde existen muchos trabajadores afiliados a Isapre.
b) En cuanto a la tasa del sector Cajas de Compensación de Asignación Familiar que si bien es cierto no presenta los problemas señalados en la letra anterior, ya que considera como fuerza laboral su propia población afiliada, excluyendo a los trabajadores adscritos a las Isapres, también adolece de inconvenientes, ya que las empresas con establecimientos en distintas regiones tienen centralizado el pago de cotizaciones en aquella región donde se ubica la casa matriz, lo que se fundamenta en que manejan su contabilidad también en forma centralizada, razón por la cual existen regiones que no tienen reflejado exactamente el número de cotizaciones que les corresponde;
c) Respecto de la distribución de los recursos adicionales que deben destinarse al ya citado subtítulo 22 en aquellas casos que existen 2 o más Servicios de Salud en la Región, esta Superintendencia estima que la ponderación de la participación de cada Servicio sobre la base de la facturación bruta, no es adecuada, por cuanto aquellos Servicios que atienden sectores poblacionales de bajos ingresos deben facturar menos, atendida la gratuidad o menor costo que opera para dichos sectores y que se encuentra contemplada en la Ley N°18.469. Por tanto, los Servicios de Salud que reciben menos ingresos por atenciones directas a los beneficiarios del régimen tendrían acceso a menores recursos adicionales para Bienes y Servicios de Consumo, restringiéndose aún más sus ingresos. Asimismo, existe otro inconveniente derivado de la distribución de los incentivos por regiones, el cual dice relación con los tamaños de los Servicios de Salud que existen en cada una de ellas. En efecto, tratándose de una región con 2 o más Servicios de Salud, siendo éstos de diferente tamaño en cuanto al número de beneficiarios del régimen de prestaciones de salud que atienden, podrían presentarse situaciones tales como que una Comisión de Medicina Preventiva de un determinado Servicio fuese muy eficiente en la fiscalización de las licencias médicas que visa, obteniendo por tanto, excelentes resultados. A su vez, podría existir otra Comisión de Medicina Preventiva perteneciente a un Servicio de Salud de la misma región que atiende más beneficiarios y cuyos resultados, en términos de visación de licencias sean malos. La tasa de incapacidad laboral de la región sería alta por la mayor incidencia en los resultados que tiene el Servicio de Salud de mayor tamaño, perjudicando al otro Servicio cuyo manejo de licencias médicas ha sido eficiente, ya que no le permitiría acceder a los incentivos.
En contraposición a lo expuesto, podría ocurrir que un Servicio de Salud de menor tamaño que realice un trabajo deficiente en la visación de licencias médicas se viera favorecido por la buena gestión efectuada por un Servicio de Salud de mayor tamaño, teniendo asegurado el acceso a los incentivos.
En consecuencia, esta Superintendencia estima que no es adecuado que la distribución de los recursos adicionales se efectúe por regiones;
d) El sistema de incentivos presupone una distribución normal de las tasas de incapacidad laboral y acepta solamente una desviación estándar para tener derecho al incentivo de participación. Este supuesto perjudicaría a aquellos Servicios de Salud que se encuentren ubicados en regiones en que la morbilidad es más alta atendidas ciertas circunstancias como el clima por ejemplo, pues éstos Servicios siempre se encontrarían por sobre la media nacional, que es la que se considera para efectuar los cálculos.
Tampoco se considera los efectos que podrían derivarse de una epidemia en una región determinada, que obligatoriamente aumentaría la tasa de incapacidad laboral respectiva, dejándola marginada de obtener los incentivos de participación y de variación.
Finalmente, esta Superintendencia estima que dentro de una sana administración el control debe desarrollar un papel muy importante y desde este punto de vista considera positivo que el Ministerio de Salud se preocupe de cumplir esta función. Sin embargo, por las razones expuestas no se encuentra apropiado el mecanismo usado sino que en su opinión deben buscarse soluciones más globales y definitivas que conduzcan a disminuir las funciones que ejerce el Estado a través de ese Ministerio, traspasando las mismas al sector privado y dejando al Estado sólo un rol subsidiario. Dentro de este enfoque, el Sistema Isapre juega un papel preponderante. Asimismo, también conduce al logro de tal objetivo los estudios presentados por esta Superintendencia en orden a que las Cajas de Compensación de Asignación Familiar administren completamente el régimen de subsidios Familiar administren completamente el régimen de subsidios por incapacidad laboral, encomendándoles el proceso de visación de las licencias médicas respecto de sus afiliados.
USO MUY EXCLUSIVO PERSONAL DE LA SUPERINTEDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL..-
