Visto:

La Ley N° 16.395 que fija el texto refundido de la Ley de Organización y Atribuciones de la Superintendencia de Seguridad Social; la Ley N° 16.744 que establece normas sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales; el D.S. N° 101 de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social; el Compendio Normativo sobre el Seguro de la Ley N° 16.744 de la Superintendencia de Seguridad Social y las Resoluciones N°s 6,7 y 8, de 2019, de la Contraloría General de la República que fija normas sobre exención del trámite de toma de razón.

Considerando:

1.- Que, con fecha 13 de agosto de 2024 ha recurrido a esta Superintendencia la persona interesada , reclamando en contra del Organismo Administrador de la Ley N° 16.744, por cuanto solicita el reembolso de gastos incurridos en el extrasistema y en la Clínica, a raíz la enfermedad profesional de brucelosis que le fue diagnosticada.

2.- Que, se han tenido a la vista los antecedentes aportados por el citada Organismo Administrador de la Ley N° 16.744, informando que la persona interesada realizó una solicitud de reembolso por prestaciones derivadas de la enfermedad profesional que padece, denunciada el 6 de junio de 2024 en sus dependencias médicas. Dicha solicitud fue realizada por un monto de $7.121.293.- por concepto de boletas y $1.767.940.- por concepto de bonos. No obstante, el pago de dicha carta fue rechazado, debido a que efectúa el cobro de prestaciones médicas anteriores a la denuncia de su enfermedad profesional y posteriores a la cobertura de la Ley N° 16.744, considerándose que la persona interesada se automarginó de la cobertura de la Ley N° 16.744, por lo que no corresponde el reembolso de dichos gastos, según lo indicado en el artículo 71 del Decreto Supremo N° 101 del Ministerio del Trabajo y Seguridad Social, toda vez que los trabajadores no pueden optar entre recurrir a su sistema previsional de salud o a su Organismo Administrador, de acuerdo a lo indicado por el artículo 88 de la Ley N° 16.744.

3.- Que, sobre el particular, cabe hacer presente que de acuerdo con el artículo 29 de la Ley N° 16.744, se tiene derecho a las prestaciones médicas en forma gratuita, hasta la curación completa o mientras subsistan los síntomas de las secuelas causadas por una enfermedad profesional o un accidente del trabajo. Ahora bien, las prestaciones que sean necesarias a consecuencia de un accidente laboral deben ser otorgadas por el Organismo Administrador al que esté afiliado el empleador, de lo contrario se configura una situación de marginación de la cobertura del Seguro Social de Accidentes del Trabajo.

Que, al respecto, cabe señalar que el concepto de auto marginación o marginación voluntaria, obedece a la exigencia hecha a los organismos administradores de poseer servicios médicos propios o por convenio adecuados para el otorgamiento de las prestaciones de la ley. Por ello, se ha estimado que si un trabajador en forma voluntaria y no "obligado" por el empleador, se dirige a efectuarse tratamientos a alguna institución a través de su régimen común, los gastos incurridos no son reembolsables.

Que, por último, cabe hacer presente que la letra e) del artículo 71 del D.S. N° 101 de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, establece que, excepcionalmente, el accidentado puede ser trasladado en primera instancia a un centro asistencial que no sea el que le corresponde según su Organismo Administrador, siempre que se encuentre en alguno de los siguientes supuestos: casos de urgencia o cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente y su gravedad así lo requieran. La misma norma dispone que se entenderá que hay urgencia cuando la condición de salud o el cuadro clínico implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para la persona de no mediar atención médica.

Que, al respecto, profesionales médicos de este Organismo procedieron al análisis de los antecedentes clínicos y laborales disponibles, concluyendo que no se verifica automarginación de la cobertura de la Ley N° 16.744 en el caso de la persona interesada por lo que corresponde que el Organismo Administrador de la Ley N° 16.744 acoja las solicitudes de reembolso que efectuó. En efecto, cabe hacer presente que el trabajador evidenció una enfermedad profesional de Brucelosis, una afección infecciosa que se presenta habitualmente como un cuadro intensamente febril, de difícil diagnóstico, enfermedad de poca frecuencia, siendo habitual que el enfermo deambule por varios profesionales (y centros) realizándose estudios clínicos, para establecer el diagnóstico. En consecuencia, cabe colegir que el afectado sólo tomó conocimiento que el cuadro que le aquejaba era de origen laboral hasta muy avanzada su hospitalización.

Teniendo Presente:

Acógese el reclamo interpuesto, por lo que corresponde que el Organismo Administrador de la Ley N° 16.744 acoja el reembolso solicitado.

La Entidad deberá dar cumplimiento a lo instruido en esta Resolución dentro del plazo de 30 días establecido al efecto por la Circular N° 3.531 de 2020 y por el Compendio de Normas del Seguro de la Ley N° 16.744, en su Letra C, del Título V, del Libro IX, ambos de este Servicio.

Se deja constancia que en contra de la presente resolución, los interesados podrán interponer con nuevos antecedentes Recurso de Reposición ante esta Superintendencia, dentro del plazo de 5 días hábiles administrativos, contados desde la fecha de notificación de la presente Resolución, según lo indicado en los artículos 59 y 25 de la Ley N° 19.880.