Visto:

La Ley N° 16.395, que regula la organización y atribuciones de la Superintendencia de Seguridad Social; la Ley N° 16.744, que establece normas sobre accidentes del trabajo y

enfermedades profesionales; el Compendio de Normas del Seguro Social de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, de la Superintendencia de Seguridad Social; y las

Resoluciones N°s 6,7 y 8, de 2019, de la Contraloría General de la República que fijan normas sobre exención del trámite de toma de razón.

Considerando:

Que la interesada ha reclamado en contra del organismos administrador, por cuanto le habría negado el reembolso de los gastos que tuvo que realizar para atender las lesiones que sufrió en el accidente laboral que le aconteció el 16 de octubre de 2023.

Que expone: "Tuve un accidente en mi hora de colación, cruzaba la calle en semáforo en verde para peatones y un vehículo en verde igualmente no me ve y me atropella, perdiendo la conciencia por unos minutos, los peatones presentes llaman a la ambulancia y carabineros fui llevada al hospital biprovincial de ..., ingresada a las 13:00 hrs. el día lunes 16 de octubre 2023". "llegué con cuello rígido y tabla espinal, golpes en la cadera, codo, cabeza provocando en la zona un corte y abundante sangramiento, náuseas y dolor de cabeza intenso. En el transcurso de las horas me realizaron un scanner de columna y cráneo. La atención entregada fue denigrante estando de urgencia no tuve supervisión adecuada si no fuera por el carabinero que atendía mi caso me hubiera ahogado con los vómitos porque llevaba más de 5 horas sin retirarme de la tabla espinal y con el cuello cervical. Recién a las 19:00 horas la doctora, sólo por exigencia de mis hijas revisó el resultado del scanner y procedió a retirarme la tabla espinal. A las 23:00 horas la doctora se acerca para suturar la cabeza con 5 puntos. A las 00:00 horas me dan de alta con muchos vómitos, dolor intenso y no teniendo las condiciones para poder retirarme del recinto de urgencia. La doctora no quería darme licencia y pidiendo mis hijas que por favor me tuvieran en observación, indica que no era necesario ya que mis lesiones eran leves. Al llegar a mi casa la situación no mejoró, no podía realizar ninguna actividad yo sola ni siquiera ir al baño o poder tomar un vaso de agua. Todo tenía que ser asistido ya que todo movimiento me causaba inestabilidad, vómitos, dolor y mareos muy fuertes.".

Que agrega que "el día miércoles empeoré, mis síntomas se agravaron tomando la decisión de asistir nuevamente a urgencia. Mis hijas llamaron a mi empleador preguntándole a que centro médico debía ir para ser atendida bajo el seguro entregado por mi trabajo, -en el organismo administrador me indican que solo tienen convenio con el hospital Biprovincial de ...a-. Mi empleador no tenía conocimiento de qué pasos se debían tomar y qué centros disponían el ISL. Mis hijas toman la decisión de llevarme al ... por la gravedad de mis síntomas. Decisión motivada porque mi condición había empeorado y al tener una videoconsulta con un médico, éste indica que me llevarán de inmediato a una atención de urgencia porque esto podía ser grave."

Que idica que "Tuve que realizar pagos particulares como urgencia y sus respectivos exámenes. Además otorrino ya que mis otolitos estabas desequilibrados y además con derivación al neurólogo ya que mis mareos y náuseas continuaban dándome recién a los 20 días corticoides y medicamentos para el dolor lo que me permite disminuir mis mareos y náuseas programando por el neurólogo una revisión para el día 20 de noviembre.

Que requerido al efecto el organismo administrador informó que la afectada sufrió accidente de trabajo, recibiendo su primera atención en Prestador Público el mismo día del accidente, siendo dada de alta a su domicilio. Reconsulta dos días después de manera espontánea en prestador médico no en convenio en dos oportunidades sin constar que se deba a criterio de urgencia o secuela funcional grave. Señala desconocimiento de los prestadores en convenio con organismo administrador, sin embargo, durante los dos días siguientes no se realiza consulta a organismo administrador para conocer prestador al cual debe acudir para dar continuidad de atenciones. Cabe mencionar que no ha existido solicitud de reembolso por parte de la paciente o familia a organismo administrador respecto a las atenciones realizadas por su previsión; sin embargo, revisados los antecedentes disponibles, no se configuran los criterios de urgencia vital o riesgo de secuela funcional grave para dar curso a dicha solicitud. Por otro lado, la trabajadora rechaza las atenciones que le han sido programadas para la continuidad de atenciones en primera instancia y consulta especialidades en forma particular. El día 29.11.23 retoma controles con prestador medico en convenio y continúa seguimiento por medicina general. En consecuencia, se solicita a prestador en convenio agendar hora con las especialidades de neurología y otorrinolaringología para continuidad de atenciones y definir los diagnósticos laborales.

Que, sobre el particular, cabe hacer presente que conforme el artículo 29 de la Ley N° 16.744, la víctima de un accidente laboral o enfermedad profesional tendrá derecho a las prestaciones que señala hasta su completa curacióno mientras subsistan los síntomas de las secuelas causadas por la enfermedad o el accidente. Las referidas prestaciones médicas, deben ser proporcionadas por el Organismo Administrador al que se encuentre afiliado el respectivo empleador, puesto que, de lo contrario, se configura una situación de marginación

de la cobertura del Seguro Social contenido en la Ley N°16.744.

Que, en efecto, el concepto de automarginación o marginación voluntaria, obedece a la exigencia hecha a los organismos administradores de poseer servicios médicos propios o por convenio adecuados para el otorgamiento de las prestaciones de la Ley.

Que, al respecto, cabe hacer presente que la letra e) del artículo 71 del D.S. N° 101 de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, establece que, excepcionalmente, el accidentado puede ser trasladado en primera instancia a un centro asistencial que no sea el que le corresponde según su Organismo Administrador, siempre que se encuentre en alguno de los siguientes supuestos: casos de urgencia o cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente y su gravedad así lo requieran. La misma norma dispone que se entenderá que hay urgencia cuando la condición de salud o el cuadro clínico implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para la persona de no mediar atención médica.

Que la citada norma reglamentaria se aplica solamente para la primerta atención. Si el paciente es atendido en primera instancia por el servicio asistencial propio o en convenio del respectivo Organismo Administrador y luego consulta en otro centro, hay que analizar qué motiva tal situación. Si se encuentra justificada la atención privada, ello genera los reembolsos, porque se ha producido para el paciente un estado de necesidad que lo ha obligado a ello.

Que se ha tenido a la vista Informe Médico de la Clinica Los Leones que indica: "MOTIVO DE CONSULTA: CONTROL ANAMNESIS: PACIENTE ACUDE YA QUE EL DÍA 16 DE OCTUBRE DE 2023 , MIENTRAS SE ENCONTRABA EN HORAS LABORABLES Y SALE A ALMORZAR EN SECTOR ALEDAÑO A INSTITUCIÓN LABORAL, TRAS CRUZAR SEMÁFORO EN VERDE EN INTERSECCIÓN DE 4 VÍAS , SUFRE ATROPELLAMIENTO POR VEHICULO APROXIMADAMENTE A LAS 13:30 , POSTERIOR A LO QUE REFIERE PERDIDA DE CONSCIENCIA MOMENTÁNEA CON POSTERIOR INTENSO DOLOR DE CUERPO GENERALIZADO , IMPOSIBILIDAD DE MOVIMIENTO DE EXTREMIDAD DERECHA Y CON ABUNDANTE SALIDA DE SANGRE DE REGION OCCIPITAL . PACIENTE ES TRASLADADA POR SAMU HEMODINAMICAMENTE ESTABLE , CON COLLARIN RIGIDO Y CON USO DE TABLA ESPINAL HACIA HOSPITAL BIPROVINCIAL DE QUILLOTA EN DONDE SE EVIDENCIA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, ORIENTADA, SOMNOLIENTA CON UN GASGLOW DE 14 PUNTOS ,HERIDA EN REGION OCCIPITAL CON SALIDA DE SANGRE ACTIVA, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS, NISTAGMO LATERALIZADO Y DOLOR A LA PALPACION EN CODO DERECHO, SE REALIZA TOMOGRAFIA DE CEREBRO SIN CONTRASTE LA CUAL EVIDENCIA QUE NO EXISTEN HALLAZGOS QUE SUGIERAN LESIONES DE CARACTER AGUDO INTRACRANEALES NI EN CALOTA , SE REALIZA TAMBIEN TOMOGRAFIA SIN CONTRASTE DE COLUMNA CERVICODORSAL EN DONDE SE EVIDENCIA EXAMEN SIN HALLAZGOS QUE SIGUERAN LESIONES DE CARACTER AGUDO. INFORMES SE PUBLICAN ALREDEDOR DE 6 HORAS POSTERIORES A ATENCION INICIAL , TIEMPO EN EL CUAL PACIENTE PERSISTE CON PRESENCIA DE NAUSEA Y VOMITOS LOS CUALES FUERON NOTIFICADOS EN MULTIPLES OCASIONES AL PERSONAL SIN RESPUESTA Y PERSISTE CON COLLARIN DURO Y TABLA ESPINAL POR LA MISMA CANTIDAD DE TIEMPO CAUSANDO DOLOR INTENSO EN REGION CERVICAL. SE REALIZA SUTURA DE HERIDA OCCIPITAL A LAS 22:30H APROXIMADAMENTE , 10 HORAS POSTERIOR A ATENCION INICIAL. PERSONAL DE SALUD DE HOSPITAL DE QUILLOTA DECIDE ENVIAR DE ALTA DOMICILIARIA A LA CASA CON MANEJO AMBULATORIO YA QUE NO AMERITA EVALUACION POR NEUROCIRUGIA O SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA. PACIENTE EN DOMICILIO PERSISTE CON INTENSA SENSACION DE NAUSEA Y VOMITOS EN MULTIPLES OCASIONES ASI COMO CEFALEA PERSISTENTE Y LEVE DESORIENTACION POR LO QUE DECIDE ACUDIR EL DIA 18 DE OCTUBRE DEL 2023 AL SERVICIO DE URGENCIAS DE IST EN DONDE INGRESA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE , CON GLASGOW 15 , ORIENTADA , CON LA SINTOMATOLOGIA DESCRITA. SE REALIZA TOMOGRAFIA DE CRANEO SIN CONTRASTE EN DONDE SE EVIDENCIA EDEMA SUBCUTANEO PARIETO OCCIPITAL DERECHO Y TAC DE COLUMNA CERVICAL EN DONDE NO SE EVIDENCIAN LESIONES POST TRAUMATICAS , SE DECIDE REALIZAR INTERCONSULTA CON OTORRINOLARINGOLOGIA POR PERSISTENCIA DE NAUSEA Y VOMITOS Y MANEJO AMBULATORIO. PACIENTE ACUDE A CONSULTA DE OTORRINOLARINGOLOAI EL DIA 03/11/2023 EN DONDE SE REALIZA MANIOBRA DE REPOSICION DE PARTICULAS EN DONDE SE EVIDENCIA VERTIGO POSTURAL PAROXISTICO BENIGNO DEL CONDUCTO SEMICIRCULAR POSTERIOR DERECHO E IZQUIERDO Y AL CONTROL POST MANIOBRAS LA PACIENTE REFIERE INESTABILIDAD Y DESEQUILIBRIO EN LAS POSICIONES SEÑALADAS CON APARICION DE SINTOMATOLOGIA NEUROVEGETATIVA INTENSA, SE CATALOGA COMO VÉRTIGO POSTURAL SECUNDARIO A TEC CERRADO RECIENTE, ESPECIALISTA SUGIERE INTERCONSULTA CON NEUROLOGÍA DEBIDO A CEFALEA PERSISTENTE. PACIENTE ACUDE CON ESPECIALISTA EN NEUROLOGÍA EL DIA 07/11/2023 , EN DONDE EL MISMO ASUME QUE CEFALEA PERSISTENTE ES POSTERIOR A TRAUMATISMO Y ATRIBUIBLE A EDEMA PRODUCIDO POR ACCIDENTE , SE DECIDE INICIO DE MEDICACIÓN LA CUAL HA LOGRADO UNA MEJORIA PARCIAL DEL CUADRO, SE RECONSULTA EL DIA 20/11/2023 DONDE SE REAJUSTA MEDICACION , AL MOMENTO COMPLETANDO ESQUEMA DE MANEJO DE CEFALEA , CON PERSISTENCIA DE EPISODIOS LEVES A MODERADOS DE LA MISMA. PACIENTE REFIERE TAMBIEN AL MOMENTO LABILIDAD EMOCIONAL , PRESENCIA DE ATAQUES DE PANICO ESPONTANEOS EN MULTIPLES MOMENTOS DEL DIA POR REMINISCENCIA DE EPISODIO DE TRAUMATISMO Y DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEÑO."

Que profesionales médicos de este Servicio estudiaron los antecedentes del caso, lo que les permitió concluir que se encuentra justificada la atención médica privada de la interesada en el contexto de que su empleador no tenía información de dónde podía atenderse y el organismo administrador le informó que solo tenían convenio con el hospital Biprovincial de ..., donde la afectada no fue adecuadamente atendida y como sus molestias se fueron intensificando, ello motivó que consultara en el ....

Teniendo Presente:

Acógese el reclamo formulado por la interesada, por lo que en este caso ha correspondido que el organismo administrador le reembolse los gastos que acredite haber realizado en forma particular a raíz del accidente del trabajo que le aconteció.

La Entidad deberá dar cumplimiento a lo instruido en esta Resolución dentro del plazo de 5 días establecido al efecto por la Circular N° 3.531 de 2020 y por el Compendio de Normas del Seguro de la Ley N° 16.744, en su Letra C, del Título V, del Libro IX, ambos de este Servicio.

Se deja constancia que, en contra de la presente Resolución, los interesados podrán interponer con nuevos antecedentes Recurso de Reposición ante esta Superintendencia, dentro del plazo de 5 días hábiles administrativos, contados desde la fecha de notificación de la presente

Resolución, según lo indicado en el artículo 59 y 25 de la Ley N° 19.880.