1. Mediante la presentación individualizada en Antecedentes, la mutualidda, recurrió a esta Superintendencia manifestando que ua ISAPRE, ha rechazado un importante número de licencias médicas por patologías de salud mental, pese a no existir elementos de juicio que sustenten su rechazo por aplicación del artículo 77 bis, por lo que solicita impartir las instrucciones que sean necesarias para que la ISAPRE ejerza adecuadamente esa facultad.

Señala que en esas situaciones se ha visto obligada, como segundo organismo interviniente, a otorgar a esos trabajadores las prestaciones del Seguro de la Ley N°16.744, aun cuando no existen elementos que permitan relacionar sus afecciones con su quehacer laboral, situación que los mismos trabajadores han representado a esa ISAPRE.

Agrega que dentro de los casos rechazados, frecuentemente se observan situaciones en que el detonante personal o no laboral de la enfermedad resulta evidente, por ejemplo, cuadros depresivos derivados del fracaso de un proceso de inseminación artificial; de reacciones vivenciales normales por un accidente, del fallecimiento de un familiar o del término de relación de pareja, entre otros.

Señala además no comprender el proceder de esa ISAPRE, puesto que, por la vía de la reclamación administrativa, termina siendo igualmente obligada a reembolsar las prestaciones.

En ese sentido, indica que en el 90% de los dictámenes emitidos por esta Superintendencia, se acogieron las reclamaciones que interpuso el año 2021 en contra de esa ISAPRE, por aplicación del artículo 77 bis.

Destaca también el daño que la actuación de esa ISAPRE genera a los trabajadores, al forzarlos a gestionar nuevamente el pago del subsidio ante otra entidad y a eventualmente continuar su tratamiento con un profesional distinto, aspectos que evidentemente atentan contra su pronta recuperación.

Por último, sostiene que en diversas resoluciones, como dos de marzo y mayo del año 2022, que individualiza, esta Superintendencia ha representado a esa ISAPRE, el rechazo, sin fundamentos plausibles, de licencias médicas de salud mental, por sustentarse en antecedentes o situaciones genéricas, no referidas al caso concreto.

2. Sobre el particular, se debe tener presente en primer término que de acuerdo con el inciso primero del artículo 77 bis de la Ley N°16.744, "El trabajador afectado por el rechazo de una licencia o de un reposo médico por parte de los organismos de los Servicios de Salud, de las Instituciones de Salud Previsional o de las Mutualidades de Empleadores, basado en que la afección invocada tiene o no tiene origen profesional, según el caso, deberá concurrir ante el organismo de régimen previsional a que esté afiliado, que no sea el que rechazó la licencia o el reposo médico, el cual estará obligado a cursarla de inmediato y a otorgar las prestaciones médicas o pecuniarias que correspondan, sin perjuicio de los reclamos posteriores y reembolsos".

Según se desprende de esa disposición, el rechazo de una licencia médica o reposo médico por aplicación del artículo 77 bis, implica la denegación de la cobertura por parte de una entidad de salud, que actúa como primer interviniente, por lo que debe ir precedida del análisis de antecedentes concretos referidos a la situación particular del trabajador, que permitan sustentar ante el segundo interviniente o ante esta Superintendencia el presunto origen laboral o común, del accidente o de la enfermedad.

De no cumplirse esa condición, el rechazo se torna injustificado y arbitrario, con los consiguientes perjuicios para el trabajador que se ve forzado a cambiar de médico tratante y a demandar de un segundo organismo el otorgamiento de las prestaciones médicas y económicas a que tiene derecho.

Además, no puede dejar de considerarse el gasto de recursos que los rechazos infundados generan para los distintos actores que intervienen en la aplicación del artículo 77 bis, incluida esta Superintendencia, que como todo órgano de la Administración del Estado deber velar por la eficiente administración de los medios públicos, y que por el principio de inexcusabilidad, debe abocarse a revisar presentaciones que no se encuentran debidamente motivadas.

Ahora bien, tal como señala la Mutualidad, esta Superintendencia ha recibido en el último tiempo una serie de reclamos por el rechazo de licencias médicas por patologías de salud mental en los que esa ISAPRE solo ha apelado a situaciones o antecedentes genéricos para fundar su decisión. Ejemplo de ello, son los casos correspondientes a las Resoluciones a que hace mención la mutualidad recurrente, en cuyos respectivos informes esa ISAPRE señaló, en términos idénticos, lo siguiente: "...la pandemia ha afectado la dinámica laboral de los puestos de trabajo de todos los sectores de la economía, sin considerar con rigurosidad las cargas ergonómicas, el temor a enfermar en el ejercicio de sus funciones y la disrupción permanente del teletrabajo con el hiper presencialismo en el contexto de cuarentenas forzadas. Esto asociado con los resultados publicados por la SUSESO, relacionado con la aplicación del cuestionario SUSESO/ISTAS21-2019, donde se observa que los centros de trabajo de algunas áreas económicas, presentan 2 o más dimensiones, de las 5 evaluadas, con un riesgo alto. Esto nos permite inferir que, en dichos rubros económicos, el riesgo psicosocial al que está expuesto el trabajador podría ser el principal factor que gatille la aparición de una enfermedad del área de la salud mental, que pudiera ser profesional.".

Al basarse en esos argumentos, esa ISAPRE incurre además en un error técnico, puesto que el cuestionario SUSESO/ISTAS 21, es una herramienta de carácter multidimensional y estadístico que contiene escalas de medición del riesgo psicosocial para un determinado lugar de trabajo, de modo que no es una herramienta que permita calificar el origen de la enfermedad de un determinado trabajador.

Por otra parte, en sí misma la pandemia no puede ser considerada como un factor causante de una enfermedad profesional al tenor de lo prescrito por el artículo 7° de la Ley N°16.744, y en el artículo 16 del D.S. N°109, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, por cuanto según precisa esta última disposición, para que una enfermedad se considere profesional es indispensable que haya tenido su origen en los trabajos que entrañan el riesgo respectivo.

Además, en sus informes esa ISAPRE indica que según los requisitos instruidos en la Circular N°3241, de 2016, de esta Superintendencia, la sospecha de enfermedad profesional debe ser determinada mediante evaluación clínica por médico calificado en Medicina del Trabajo, evaluación de las condiciones de trabajo y resolución por un comité de calificación tripartito, antecedentes sobre los cuales señala no tener facultades de evaluación de acuerdo con las normas vigentes. Además, sostiene que las patologías que correspondan a los diagnósticos CIE10, indicados en el protocolo de estudio de las patologías de salud mental del Compendio de Normas del Seguro de la Ley N°16.744, debieran ser evaluadas por el organismo administrador del Seguro de la Ley N°16.744 al que está adherido el empleador del trabajador.

Al respecto, cabe manifestar que si bien las instrucciones contenidas en la Letra C, del Título III del Libro III del citado Compendio, están exclusivamente dirigidas a los organismos administradores del Seguro de la Ley N°16.744, para que efectúen una adecuada calificación de las enfermedades de salud mental, las ISAPRE no pueden pretender so pretexto de ello, que cuando actúan como primer interviniente, no les asiste la obligación de evaluar y analizar la situación del trabajador y según su mérito, fundamentar el presunto origen profesional de la afección. A la inversa, cuando actúan como segundo interviniente y pretenden reclamar ante esta Superintendencia del presunto origen común de la afección, deben igualmente fundamentar su origen profesional y acompañar los antecedentes exigidos en la Letra C, del Título IV del Libro III del mencionado Compendio.

Finalmente, la mención a los códigos CIE 10 señalados en el número 2 del Capítulo I, de la Letra C del Título III, del Libro III del Compendio, solo tuvo por finalidad precisar a qué patologías de salud mental aplica el protocolo de calificación allí instruido, y no el de atribuirles un presunto origen profesional, como parece entender esa ISAPRE.

3. En mérito de lo expuesto, la ISAPRE deberá aplicar correctamente el artículo 77 bis de la Ley N°16.744, no pudiendo en ningún caso rechazar una licencia médica sin fundamentos o basado en argumentos que no digan relación con la situación particular y concreta de la persona afectada por la patología.

Esta Superintendencia hace presente que el cumplimiento de los instruido mediante el presente oficio, será verificado en futuras fiscalizaciones.