1. La Subsecretaría de Salud Pública, mediante el oficio del Antecedentes, se ha dirigido a esta Superintendencia, solicitando un pronunciamiento en relación con el procedimiento de reembolso de las prestaciones por aplicación del artículo 77 bis de la Ley N°16.744, en especial referidas a la tramitación de las cartas de cobranzas.

Señala en su presentación que, el Departamento de COMPIN Nacional realizó un análisis de la admisibilidad administrativa, en una muestra de solicitudes de reembolso, constatando la existencia de las siguientes situaciones:

- Casos por aplicación del artículo 77 bis de la Ley N°16.744, en que la fecha de resolución de calificación (RECA) era posterior al período de vigencia de la licencia médica de derivación, incluso la fecha de la RECA era de años más tarde.

- Solicitudes de reembolso con RECAS equivocadas, es decir, asociadas a otro siniestro del mismo usuario.

- Solicitudes de reembolso en las que no se acompañan los dictámenes de esta Superintendencia.

- Órdenes de reposo superpuestas con la licencia médica por la misma u otra causal y que, según el sistema de información SIF, ya habían sido resueltas por las COMPIN, incluso, debidamente pagadas al trabajador.

- Informes de calificación con diagnósticos distintos a los consignados en las licencias médicas de derivación por aplicación del artículo 77 bis.

- Expedientes incompletos sin la resolución de calificación (RECA), orden de reposo y/o informe de calificación.

- RECA asociada a licencias médicas retroactivas, sin días de reposo futuro, y solicitudes de reembolso con órdenes de reposo sin licencia médica en el SIF para ese periodo (afiliados a FONASA).

- Emisión de licencias médicas por aplicación 77 bis, en formato electrónico.

Atendido lo antes señalado, y considerando lo instruido en el Compendio de Normas del Seguro de la Ley N°16.744, esa Subsecretaría solicita a esta Superintendencia, aclarar los siguientes aspectos:

- Cómo y a quién se debe hacer la devolución de la documentación, cuando las COMPIN declaran la inadmisibilidad administrativa de las solicitudes de reembolso; iteraciones máximas en caso de devolución, y tiempos asociados a cada etapa del proceso.

- Fiscalización a los organismos administradores respecto de la emisión de licencias médicas electrónicas.

- Procedencia de reembolso de órdenes de reposo cuando no ha existido una licencia médica por concepto de artículo 77 bis, toda vez que la norma explicita el procedimiento para Cajas de Compensación de Asignación Familiar (CCAF), pero no para usuarios vía pago directo.

Además, solicita evaluar la posibilidad de que los organismos administradores entreguen a las COMPIN los antecedentes médicos disponibles, cuando éstos no puedan ser proporcionados por el trabajador, y de ampliar los dictámenes de SUSESO con la finalidad de que se produzca una retroalimentación que permita un proceso de mejora continua.

Finalmente, solicita ampliar el plazo para la aplicación de las instrucciones de la Circular N°3.455, de 2019, de esta Superintendencia, cuya vigencia señala se postergó en 90 días hábiles a contar del 1° de octubre del 2021, mediante el Oficio N°3.627, del 29 de septiembre del 2021, por considerar que dicho plazo es insuficiente para la coordinación de los equipos, realizar capacitaciones y preparar protocolos, entre otros aspectos.

2. En primer término, esta Superintendencia cumple con expresar que, de acuerdo con lo establecido en el artículo 77 bis de la Ley Nº16.744, cuando al trabajador le es rechazada una licencia o un reposo médico por parte de las COMPIN, de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES), de las mutualidades de empleadores, del Instituto de Seguridad Laboral o de sus administradores delegados, porque la afección invocada tiene un origen común o laboral, según corresponda, el trabajador afectado, debe recurrir al otro organismo del régimen previsional al que esté afiliado, que no sea aquel que le rechazó la licencia o el reposo médico, el que se encuentra obligado a cursarla de inmediato y otorgar las prestaciones médicas y/o económicas.

El procedimiento para la aplicación del artículo 77 bis de la Ley N°16.744, se encuentra contenido en el Título IV del Libro III del Compendio de Normas del Seguro Social de Accidentes del Trabajo y Enfermedades profesionales, de esta Superintendencia.

Al respecto, cabe precisar que, mediante la Circular N°3.455, de 22 de octubre de 2019, esta Superintendencia, incorporó algunas modificaciones a dicho procedimiento, entre ellas, las siguientes:

a) La instrucción para que los organismos administradores del Seguro de la Ley N°16.744 y las empresas con administración delegada, notifiquen la calificación a la entidad del régimen de salud común, cuando actúan como primer interviniente, adjuntando la RECA, el informe de calificación a que se alude en el Título II (accidente del trabajo y de trayecto) y en el Título III (enfermedades profesionales) del Libro III del Compendio de Normas del Seguro de la Ley N°16.744, y la o las órdenes de reposo. Lo anterior para que las entidades de salud común conozcan la calificación, y en caso de disconformidad, puedan apelar ante esta Superintendencia dentro del plazo legal establecido.

Dicha notificación debe efectuarse, a través de la oficina de partes de la entidad del sistema de salud común que corresponda y, alternativamente, el organismo administrador puede acordar otro mecanismo de notificación con las entidades del sistema de salud común, siempre y cuando dicho mecanismo, registre de manera fidedigna la fecha de notificación de la calificación.

b) Asimismo, las referidas instrucciones indican que, en caso que la entidad del sistema de salud común no concuerde con la calificación efectuada por el organismo administrador o el administrador delegado, podrá recurrir ante esta Superintendencia, en el plazo de 90 días hábiles, contados desde la fecha de notificación de la respectiva resolución, efectuada por el organismo administrador o el administrador delegado, conforme a lo señalado en los párrafos precedentes.

La señalada instrucción precisa que, si la entidad del sistema de salud común no reclama a la Superintendencia de Seguridad Social dentro del plazo de 90 días antes señalado, se entenderá que se ha allanado a la calificación común efectuada por el organismo administrador o el administrador delegado.

Cabe hacer presente que, el plazo de 90 días antes señalado, es un plazo legal, que se encuentra establecido en artículo 77 de la Ley N°16.744.

c) En este sentido, la instrucción contenida en el Compendio de Normas del Seguro de la Ley N°16.744, indica que, transcurrido el plazo de 90 días hábiles desde que la entidad del sistema de salud común fue notificada de la calificación del organismo administrador o del administrador delegado, sin que el pago se haya realizado, estos últimos deberán consultar a la Superintendencia de Seguridad Social mediante un medio electrónico que se establecerá para tal efecto, si ha recibido reclamación respecto de la referida Resolución.

d) Respecto de los cobros a CCAF de subsidios y cotizaciones, se introducen ajustes al procedimiento para el cobro de casos cubiertos por el artículo 77 bis de la Ley N°16.744 y se incorpora el procedimiento para el cobro de casos no cubiertos por el artículo 77 bis de la citada ley.

Se debe tener presente que, mediante el Oficio N°2.121, de 2020, esta Superintendencia, atendida la declaración del estado de excepción constitucional de catástrofe, por calamidad pública, debido a la pandemia por el coronavirus COVID-19, suspendió los plazos de reclamación de materias asociadas al Seguro de la Ley Nº16.744, y consecuentemente fueron suspendidas las instrucciones señaladas en las anteriores letras a), b) y c).

Posteriormente, mediante el Oficio N°3.627, de 2021, se dejó sin efecto la suspensión de los plazos para reclamar por materias asociadas al Seguro de la Ley Nº16.744 y se estableció que dentro de los 90 días hábiles siguientes al 1° de octubre del 2021, entraría en vigencia el procedimiento de consulta de reclamos incorporado por la aludida Circular 3.455, esto último fue modificado por el Oficio N°75, de 2022, que resolvió que el citado procedimiento entrará en vigencia el 1° de enero de 2023.

3. En relación con los situaciones detectadas por el Departamento de COMPIN Nacional, indicadas en el punto 1 de este oficio, cabe señalar que esta Superintendencia ha realizado reuniones y programará nuevas actividades con ese Departamento, con la finalidad de aclarar las distintas situaciones planteadas en su presentación, conocer el número de casos involucrados y, de proceder, coordinar la entrega de una muestra, para analizar en detalle los aspectos informados, y de esta forma, evaluar la necesidad de impartir instrucciones en la materia.

Por otra parte, respecto de las consultas formuladas por esa Subsecretaría, esta Superintendencia puede informar lo siguiente:

a) En relación con la devolución de los documentos asociados a las solicitudes de reembolso, cuando no son acompañados los respectivos antecedentes, la normativa vigente no establece las veces en que dichos documentos pueden ser devueltos, por lo que esta acción podría realizarse hasta que se recepcionen todos los antecedentes que sustentan el cobro.

En este contexto, cabe precisar que los antecedentes que los organismos administradores del Seguro de la Ley N°16.744 deben adjuntar a las cartas de cobranza, son los señalados 4 en el número 5, Letra D, Título IV, del Libro III del Compendio de Normas del Seguro de la Ley N°16.744, que se indican a continuación:

- El detalle de las prestaciones otorgadas con la fecha de las mismas, los antecedentes médicos o de otro orden, fundantes (anamnesis) de la patología respectiva, y los antecedentes que sirvieron para el cálculo del subsidio.

- Copia de Denuncia Individual de Accidente del Trabajo (DIAT) o Denuncia Individual de Enfermedad Profesional (DIEP), según corresponda, y de las demás declaraciones del trabajador que estén en poder del organismo administrador. Además, la resolución de calificación (RECA) si no hubiese sido remitida con anterioridad al envío de la carta de cobranza.

En todo caso las cartas de cobranza no pueden ser devueltas porque la entidad requerida de cobro, estima que requiere antecedentes adicionales, a los antes señalados. A su vez, los antecedentes que las entidades del sistema de salud común, deben adjuntar a las cartas de cobranza, son los siguientes:

- Un informe reservado con la especificación detallada de la patología en estudio o investigada y del diagnóstico.

- El detalle de las prestaciones otorgadas con la fecha de las mismas, los antecedentes médicos o de otro orden, fundantes (anamnesis) de la patología respectiva, y los antecedentes que sirvieron para el cálculo del subsidio.

Por su parte, cuando corresponda que la COMPIN devuelva los antecedentes, deberá hacerlo mediante carta dirigida a los gerentes generales de las respectivas mutualidades o al director del Instituto de Seguridad Laboral, hasta que las entidades involucradas acuerden la implementación de mecanismos electrónicos para la remisión de las cartas de cobranza y de los respectivos antecedentes, conforme a lo dispuesto en el numeral 5, Letra D, Título IV, del Libro III del Compendio de Normas del Seguro de la Ley N°16.744.

No obstante lo señalado, las entidades del sistema de salud común deben tener presente el plazo legal de 90 días hábiles, establecido en artículo 77 de la Ley N°16.744, para reclamar ante la Superintendencia de Seguridad Social, de las resoluciones de los organismos administradores del Seguro de la Ley N°16.744.

b) En relación con la emisión de licencias médicas electrónicas por parte de los organismos administradores, este Servicio mediante el Oficio N°1.571, de 2020, precisó que no se observa impedimento para que la licencia de derivación sea emitida en formato electrónico, en la medida de que, además, de los antecedentes señalados en el número 1 de la Letra B, Título IV, del Libro III del Compendio de Normas del Seguro de la Ley N°16.744, se informe a la entidad del sistema de salud común la emisión de la licencia médica electrónica de derivación tipo 1, identificando, por lo menos, el folio de la licencia y el periodo por el cuál fue emitida. En estos casos, adicionalmente, se debe consignar en la Zona A.6. de la licencia médica electrónica en la sección "otros diagnósticos", el mensaje "licencia médica de derivación otorgada por [nombre del organismo administrador o administrador delegado], por aplicación del artículo 77 bis".

c) Respecto de la consulta sobre la procedencia de reembolso de órdenes de reposo, cuando no ha existido una licencia médica por concepto de artículo 77 bis, esta entidad considera que dicha situación no correspondería a la aplicación del citado artículo, puesto que en estos casos, cuando el organismo administrador actúa como primer interviniente emite una licencia médica de derivación y a su vez, cuando lo hace como segundo interviniente, recepciona una licencia médica emitida por el sistema de salud común.

Por lo señalado, la situación planteada por esa Subsecretaría podría corresponder a un caso de los denominados "No 77 bis", en que no corresponde que se emita licencia médica, y procede que se reembolsen a la respectiva mutualidad las prestaciones médicas y económicas, estas últimas respaldadas en ordenes de reposo, si concuerda con la calificación de origen del accidente o de la enfermedad.

4. Finalmente, esta Superintendencia, considerando que en la actualidad no existe un método de comunicación uniforme entre las entidades intervinientes en el procedimiento para la aplicación del artículo 77 bis de la Ley N°16.744, y que éstas no han acordado un mecanismo para un mejor relacionamiento, ha planificado la revisión de esta situación, así como de otros aspectos, para la elaboración de nueva regulación con la finalidad de introducir mejoras a dicho procedimiento, cuyo proyecto será sometido a consulta pública para recoger la opinión de las entidades intervinientes.