1.- Ud. ha recurrido a esta Superintendencia, solicitando el reembolso por parte de la Mutualidad, de las prestaciones médicas particulares de que fue objeto, por el siniestro laboral ocurrido el 29 de agosto de 2013.

Señala que en la fecha indicada, mientras cumplía sus funciones habituales en su lugar de trabajo, sufrió una caída resultando gravemente lesionada en su pierna izquierda. Agrega que debido al mal estado en el que se encontraba, fue derivada al Hospital del Trabajador, lugar en donde fue operada el 01 de septiembre de 2013. Por todo lo anterior, solicita el reembolso de todos los gastos médicos y de hospitalización en que debió incurrir a raíz del mencionado siniestro.

2.- Requerida al efecto, la mencionada Mutual de Seguridad informó que Ud. consultó en sus dependencias médicas el 02 de octubre de 2013, refiriendo que el 29 de agosto de 2013, en circunstancias que caminaba por el pasillo de la Urgencia del lugar en donde trabaja, se resbaló lesionándose su rodilla izquierda.

Señala que la primera atención la recibió en el Hospital de Carabineros y luego Ud. decidió atenderse en lamutualidad, por cuanto su padre conocía un especialista en rodilla que trabajaba en dicha Institución, lugar en donde fue tratada quirúrgicamente.

Indica la mencionada Mutualidad, que luego de su ingreso le practicaron exámenes clínicos e imagenológicos, la sometieron a evaluación y a sesiones de kinesioterapia.

Agrega por último, que Ud. no se encontraba en ninguna de las situaciones descritas por el artículo 71, letra e), del D.S. Nº 101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, al momento de requerir atención médica en la mutualidad, por tanto debe entenderse que optó voluntariamente por atenderse en forma particular, automarginándose de la cobertura de la Ley Nº 16.744, por lo que no corresponde que la citada Mutual de Seguridad le reembolse los gastos médicos incurridos y que Ud. solicita que le reintegren.

3.- Sobre el particular, cabe hacer presente que conforme al inciso primero del artículo 5° de la Ley N° 16.744, es accidente del trabajo toda lesión que una persona sufra a causa o con ocasión del trabajo y que le produzca incapacidad o muerte.

De lo antes expuesto, se desprende que para que se configure un accidente del trabajo es preciso que exista una relación de causalidad entre la lesión y el quehacer laboral, la que puede ser directa o inmediata, lo que constituye un accidente "a causa" o bien mediata, caso en el cual el hecho será un accidente "con ocasión" del trabajo, debiendo constar el vínculo causal en forma indubitable.

Por su parte, el artículo 29 de la misma ley, establece que la víctima de un accidente laboral o enfermedad profesional tendrá derecho a las prestaciones que señala hasta su completa curación o mientras subsistan los síntomas de las secuelas causadas por la enfermedad o el accidente. Las referidas prestaciones médicas, deben ser proporcionadas por el Organismo Administrador al que se encuentre afiliado el respectivo empleador, puesto que, de lo contrario, se configura una situación de marginación de la cobertura del Seguro Social contenido en la Ley N°16.744.

Por todo lo anterior y con el objeto de atender debidamente su situación, los profesionales médicos de este Servicio estudiaron los antecedentes del caso, concluyendo que la lesión que Ud. sufrió a consecuencia del referido siniestro no implica riesgo vital, ni tampoco conlleva riesgo de secuela funcional grave si el tratamiento quirúrgico no se efectúa de inmediato.

En el mismo sentido, cabe señalar que Ud. se marginó de la cobertura de la Ley N° 16.744, por lo que no tiene derecho a reembolso. En efecto, el concepto de automarginación o marginación voluntaria, obedece a la exigencia hecha a los organismos administradores de poseer servicios médicos propios o por convenio adecuados para el otorgamiento de las prestaciones de la Ley. El artículo 71 letra e) del D.S.N° 101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social dispone: "Excepcionalmente, el accidentado puede ser trasladado en primera instancia a un centro asistencial que no sea el que le corresponde según su organismo administrador, en las siguientes situaciones: casos de urgencias o cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente y su gravedad así lo requieran. Se entenderá que hay urgencia cuando la condición de salud o cuadro clínico implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para la persona, de no mediar atención médica inmediata. Una vez calificada la urgencia y efectuado el ingreso del accidentado, el centro asistencial deberá informar dicha situación a los organismos administradores, dejando constancia de ello.".

En la especie, no se ha acreditado que Ud. se encontrase en alguna de las situaciones de excepción que permitirían el reembolso de gastos incurrido fuera del sistema de la Ley N° 16.744.

En todo caso, debe agregarse que la marginación no alcanza los subsidios por incapacidad laboral, por lo que la citada Mutual de Seguridad debe pagar los subsidios por incapacidad laboral a los cuales haya tenido derecho.

Al respecto, cabe hacer presente que la Superintendencia de Salud, por Oficio N°6276 de 9 de agosto de 2006, declaró que, al no operar el Seguro Social de la Ley N°16.744, por automarginación, debe necesariamente operar la cobertura establecida en el plan de salud del cotizante, ya que de lo contrario éste quedaría desprotegido, no sólo de la cobertura del seguro en referencia, sino también de la que corresponde según el contrato de salud previsional pactado entre las partes.

4.- En consecuencia, esta Superintendencia declara que los gastos incurridos relativos al mencionado accidente del trabajo, no deben ser reembolsados, toda vez que Ud. se autormarginó de la cobertura de la Ley N° 16.744.