Esa Isapre se ha dirigido ante esta Superintendencia, solicitando en conformidad con lo prevenido en el inciso cuarto del artículo 77° de la Ley N° 16.744, se determine la naturaleza común o profesional de la afección presentada por un trabajador quien el 31 de diciembre del año 2003 sufrió un accidente.

Agrega que el citado trabajador en la fecha antes indicada sufrió un evento traumático, mientras se trasladaba desde las oficinas (radales) a la Central XX, para realizar un control de las actividades e instalaciones.

Señala que el accidentado fue atendido el mismo día del siniestro en la Mutualidad, dándole el alta al día siguiente, esto es, 1 de enero de 2004, sin que se hubiesen realizado exámenes que respaldarán el alta.

Atendido lo anterior, el paciente al día siguiente ingresa al Sanatorio por presentar aún sintomatología post-traumática, permaneciendo hasta el día 3 del referido mes y año.

Precisa que la citada Mutualidad ha señalado que el trabajador se marginó voluntariamente del seguro social, no obstante ello, de acuerdo con lo indicado por éste fue dado de alta, lo que podría ser considerado como una alta prematura, por lo que no habría marginación de la cobertura de la Ley N° 16.744.

En mérito de lo antes expuesto y atendido lo prevenido en el artículo 5° del citado cuerpo legal, viene en solicitar se califique el accidente en comento como de origen ocupacional, debiendo, por ende, evaluarse el otorgamiento de las prestaciones del caso, procediendo el reembolso del valor de las prestaciones médicas y económicas con aplicación de lo prevenido en el artículo 77° bis.

A requerimiento de esta Superintendencia, la Mutualidad recurrida informó que el trabajador ingresó en sus dependencias médicas el día 31 de diciembre del año 2003, relatándole al médico de urgencia que sufrió un volcamiento en la camioneta que conducía mientras se dirigía hacia la Central XX. En este mismo orden de ideas, precisa que el referido accidente fue sancionado como un accidente del trabajo.

Precisa que el citado trabajador fue evaluado, diagnosticándosele "policontuso, TEC simple y herida punzante de pierna derecha", siendo hospitalizado solamente con fines de observación, ya que no presentó pérdida de conciencia.

Agrega que dada la favorable evolución médica, fue dado de alta definitiva el 1 de enero de 2004, con indicación de controlarse en caso de cualquier eventualidad, en su Agencia A por tener residencia en dicha ciudad.

Señala que esa Isapre, mediante M.I. de 22 de enero de 2004, remitió los antecedentes de la atención médica brindada al citado trabajador en esa institución de salud, con el objeto de que le sean reembolsados.

En relación con lo antes indicado, precisa que la víctima de un accidente del trabajo sólo puede recurrir a establecimientos distintos a los de su Organismo Administrador en situaciones de excepción, tales como urgencia del caso; gravedad de las lesiones sufridas; así como por la necesidad de someterse a tratamientos especialmente calificados.

En la situación en estudio no se presentaron dichas excepciones, por lo que, mediante Carta N° 082-252/04, de 15 de marzo de 2004, su Agencia B comunicó a esa Isapre que no correspondía pagar el valor de las prestaciones otorgadas al trabajador accidentado, toda vez que éste se automarginó voluntariamente del seguro social contra accidentes del trabajo y enfermedades profesionales de la Ley N° 16.744, al solicitar atención médica en un establecimiento de salud distinto de ese organismo administrador.


Sobre el particular, cumplo con hacer presente que los beneficios de la Ley N° 16.744 incluidos los de orden médico deben otorgarse a través de los organismos administradores respectivos del seguro social que dicho cuerpo legal consagra. Dicha regla sólo admite las siguientes situaciones de excepción:

a) cuando la urgencia del caso lo requiera;
b) cuando la naturaleza o gravedad de las lesiones sufridas lo hagan indispensable;
c) cuando la necesidad de someterse a tratamientos altamente especializados lo determinen; o
d) cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente lo requiera.

En dichas situaciones se acepta el reembolso de gastos a pesar de que la atención médica se haya brindado por otros organismos.

En la especie, cabe advertir que la citada Mutualidad de Empleadores, calificó el accidente sufrido por el trabajador de que se trata, como un accidente del trabajo, manteniendo a éste con reposo con el objeto de evaluar su estado y luego de ello le otorgó el alta atendida su buena evolución. En este mismo orden de ideas, se le indicó al paciente que en el evento de presentar alguna sintomatología relacionada con su accidente debía controlarse en su Agencia de Concepción atendida su residencia.

De lo antes expuesto, fluye claramente que el referido organismo administrador procedió en forma adecuada en la situación del paciente, siendo éste quien, por iniciativa propia, requirió atención en un centro asistencial distinto del que le correspondía, no obstante habérsele indicado que frente a la aparición de sintomatología relacionada con su accidente debía consultar en sus dependencias.

A mayor abundamiento, menester es precisar que el Departamento Médico de este Servicio estudió los antecedentes del caso, lo que le permitió concluir que la Mutual del caso en la situación del citado trabajador actuó correctamente.

En efecto, luego del accidente de que se trata lo mantuvo hospitalizado (en observación) que es lo que se realiza en éste tipo de situaciones y atendida su buena evolución, y a pedido del paciente y de sus familiares es dado de alta, con indicación de controlarse en la citada Mutualidad, no obstante ello, el paciente se hospitaliza en el Sanatorio permaneciendo un día en dicho Establecimiento, lo que no era procedente.

Precisa, asimismo, que desde el punto de vista clínico no había ninguna situación médica que justificara la decisión adoptada por el trabajador, esto es, la de internarse en el referido Sanatorio.

En mérito de lo antes expuesto, esta Superintendencia cumple con ratificar lo obrado por la citada Mutualidad, por encontrarse ajustado a derecho y a los antecedentes de que se ha podido disponer.

En efecto, y como ya se ha indicado, el referido organismo administrador calificó el accidente del caso como de origen ocupacional, otorgándole las prestaciones que su situación ameritaba e indicándole que debía asistir a control en sus dependencias en el evento de presentar molestias.

La circunstancias de haber consultado el accidentado en un centro hospitalario distinto al que le correspondía, no obstante existir la indicación de que concurriera a control en sus dependencias médicas y, teniendo presente que el accidentado no se encontraba en las situaciones de excepción a que se hace referencia en el cuerpo de éste Oficio, produjo a su respecto la marginación de la cobertura de la Ley N° 16.744.

En consecuencia, no corresponde que el referido organismo administrador reembolse el valor de las prestaciones en que incurrió el paciente al ser atendido en el referido Sanatorio. Sin embargo, si requiriera de nuevas prestaciones médicas a causa de las secuelas del accidente laboral que sufrió debe solicitarlas en dicha Mutualidad, la que estará obligada a otorgárselas.

Asimismo, cabe hacer presente que la marginación de la cobertura de la Ley N° 16.744, afecta solamente a las prestaciones médicas otorgadas en el extra sistema, pero los subsidios deben ser asumidos por el correspondiente Organismo Administrador, toda vez que las únicas causales contempladas en el citado cuerpo legal que los afectan, son las contenidas en su artículo 33, cuales son si el accidentado o enfermo se negare a seguir el tratamiento o dificultare o impidiere deliberadamente su curación.