Ha recurrido ante esta Superintendencia esa Isapre, solicitando se analice la situación de una de sus afiliadas y de acuerdo con las atribuciones que otorga la Ley N° 16.395 se emita un pronunciamiento por parte de este Organismo Fiscalizador, con el objeto de precisar si la paciente ingresó en los servicios de la Mutualidad como paciente de la Ley N° 16.744 o fue atendida como paciente acogido conforme lo prevenido en el D.S. N° 33/78 del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

Agrega que su afiliada el día 30 de abril de 2003 debió acudir donde un médico ginecólogo privado, por un problema en su Mama Derecha. Posteriormente, el día 4 de mayo del mismo año acudió de urgencia ante la referida Asociación en horario inhábil, siendo ingresada como paciente Ley N° 16.744, constatándose que el Absceso de Mama Derecha estaba drenando por lo que se derivó de inmediato a su régimen común de salud modificando la calificación a extra-ley, lo que aparece adecuado, salvo la calificación inicial.

A requerimiento de esta Superintendencia, la Mutualidad remitió la documentación que obraba en su poder, haciendo presente que la Sra. ingresó en sus dependencias médicas, el día 4 de mayo del presente año, refiriendo molestias en su mama derecha de una semana de evolución, que atribuía a una supuesta mordedura de araña en su trabajo.

Sin embargo, luego de ser evaluada, se pudo establecer que presentaba un absceso, lo que no constituye una dolencia de origen laboral, por lo que fue derivada a su sistema previsional de salud común.

Conforme lo antes indicado, es posible establecer que la paciente ingresó como una eventual beneficiaria de la Ley N° 16.744, determinándose luego que no le correspondía la cobertura de dicho cuerpo legal, por lo que esa Isapre debe hacerse cargo de las prestaciones que amerita su afiliada.

Sobre el particular, esta Superintendencia manifiesta, en primer término, que conforme los antecedentes aportados, se ha podido establecer que la interesada ingresó en la citada Asociación en la fecha antes indicada, refiriendo molestias en su mama derecha, que atribuyó a una probable mordedura de araña en su trabajo, razón por la cual fue ingresada como paciente de la Ley N° 16.744, calificación que luego del examen realizado permitió establecer que su dolencia era de origen común y no profesional, lo que motivó que fuera dada alta con indicación de requerir las prestaciones ante su régimen común de salud.

De lo antes expuesto fluye que la paciente no fue atendida conforme lo prevenido en el citado D.S. N° 33/78, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

Precisado lo anterior, cabe señalar que este Organismo ha determinado que la cobertura por los accidentes o enfermedades que afecten a los trabajadores deben ser otorgados y financiados por el respectivo organismo administrador del seguro común o profesional, según se etiología. Por ello, cuando las prestaciones se han otorgado por una entidad a la que lo correspondía, atendido el origen de la patología, proceden los reembolsos del valor de dichas prestaciones entre entidades involucradas.

Además, ha hecho presente que sólo cuando procede la aplicación del artículo 77 bis de la Ley N° 16.744 dichos reembolsos entre instituciones se efectúan con los reajustes e intereses que esa norma contempla, pero en las situaciones que no se cumplen con los supuestos necesarios para su aplicación, los reembolsos deben hacerse en su valor nominal.

En la especie, al no haber un rechazo de un reposo, porque en definitiva la interesada no lo ameritó, sino solamente un estudio de la afección profesional, lo que fue descartado, procede que esa ISAPRE reembolse a la citada Asociación la parte del valor de las prestaciones otorgadas que corresponda financiar, conforme al plan de salud de su afiliada, debiendo la Mutualidad de Empleadores cobrar directamente a ella la parte que constituye su copago.

Con todo, cabe precisar que el Departamento Médico de este Servicio reviso la documentación remitida, concluyendo en definitiva que la atención dispensada a la citada trabajador por parte de la referida Mutualidad fue adecuada, al proceder al drenaje y derivar a su previsión