Esa Isapre ha recurrido a esta Superintendencia, reclamando conforme al artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, ya que esa ISAPRE rechazó la licencia médica N° 312891, por fractura de 1° y 2° ortejo derecho, que le fue extendida a un afiliado.
Expone la Mutualidad, en síntesis, que procede calificar el cuadro clínico mencionado como causado por una situación común y no por un accidente del trabajo, ya que el interesado no cuenta con medio alguno que pruebe la ocurrencia del supuesto siniestro laboral y, por el contrario, los antecedentes tenidos a la vista, precisamente, determinan lo contrario.
Señala la Asociación que el afiliado se presentó en sus dependencias médicas el día 12 de noviembre de 1998, manifestando que el día 9 del mismo mes y año, cuando iba a finalizar su turno, sufrió un accidente al caer sobre su pie derecho "la Lanza del Stakers 1 y 2"; indica la Mutual que se realizó una investigación y pudo determinarse lo siguiente:
a) que el día 11 de noviembre de 1998 el afectado solicitó una Orden de Atención para concurrir al policlínico de la Empresa, manifestando al funcionario, que su infortunio había ocurrido en su habitación, versión que fue reiterada por el Inspector de Seguridad del Departamento de Prevención de Riesgos.
b) que el día en que habría ocurrido el supuesto accidente, no se dejó constancia alguna ni se avisó a la entidad empleadora.
c) que el mismo día 9 de noviembre de 1998, inmediatamente después de ocurrido el supuesto accidente, un funcionario trasladó en camioneta al afectado hasta el cuarto de herramientas, sin que hiciera comentarios por el siniestro que podría haber sufrido.
d) que durante la jornada de trabajo del día siguiente, el accidentado desarrolló normalmente sus labores y, además, examinados sus zapatos de seguridad, éstos no presentaban signos de erosión o golpe.
Sobre el particular, este Organismo debe expresar que, de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 5° de la Ley N° 16.744, para que una situación pueda ser calificada como un siniestro laboral, es menester que entre el trabajo y la lesión exista una relación directa o inmediata, o al menos, indirecta o mediata.
Por otra parte, si bien respecto de los accidentes que ocurren en el lugar de trabajo su calificación como de índole laboral podría presumirse, dicha presunción puede ser desvirtuada, si acaso los antecedentes respectivos permiten inferir que la relación o nexo antes aludido no se presenta.
En la especie, no existen elementos que permitan establecer que el afectado sufrió un accidente del trabajo el día 9 de noviembre de 1998 y que la lesión que dio motivo a la licencia médica que se menciona hubiera tenido su origen en dicho infortunio.
Por el contrario, conforme a lo expuesto por la Mutualidad, en la situación planteada aparecen diversos antecedentes -antes indicados- que justamente hacen inferir que el cuadro clínico en comento no se habría originado en un accidente ocurrido en el trabajo el día recién mencionado.
En consecuencia y con el mérito de las consideraciones que antecedentes, esta Superintendencia cumple con manifestar que no procede aplicar la Ley N° 16.744 a la situación antes referida, debiendo por lo tanto esa ISAPRE otorgar la cobertura que procede conforme al respectivo régimen de salud común del interesado; además deberá reembolsar el valor de las prestaciones que pudiere haber otorgado la Mutualidad.