Un particular se ha dirigido a esta Superintendencia solicitando que se pronuncie acerca de un procedimiento respecto de los casos en que las ISAPRE, y en general el sistema previsional de salud común, rechaza una licencia médica, la cual fue calificada como común, por considerar que es de origen laboral
Considera que para efectuar dicho rechazo debería comprobarse primeramente que la enfermedad o accidente es de origen laboral, sin costo para el paciente, evitando el tiempo en que no se sabe quien pagará la licencia médica, que se incorpore a la tasa de riesgo de las empresas y que el sistema de Mutual asuma los costos respectivos.
En apoyo a su posición cita el Decreto Supremo Nº 3, de 1984, del Ministerio de Salud, el cual establece que la ISAPRE puede rechazar o aprobar la licencia médica, reducir o ampliar el período de reposo o cambiarlo de total a parcial o viceversa, facultad que no puede ejercerse en forma discrecional, sino fundada en antecedentes médicos y disposiciones administrativas.
Cita también el artículo 76 de la Ley Nº 16.744, que señala las personas autorizadas para denunciar al Organismo Administrador un accidente o enfermedad, entre las cuales está el médico que diagnosticó la lesión o enfermedad y concluye que cuando éste tipifica la licencia médica como 5 o 6 estaría realizando el procedimiento legal establecido en dicho texto legal, es decir, efectuando una denuncia.
Afirma que concuerda que cuando la licencia es calificada como de origen laboral sea rechazada por la ISAPRE y la Mutualidad realice los exámenes médicos para determinar su origen.
Sin embargo, señala que las ISAPRE han rechazado las licencias tipo 1 por considerar que su origen es laboral, no atendiendo a que el médico era el encargado de denunciar tipificando como tipo 5 y 6, de modo tal que no resultaba correcto que se presuma sin fundamentos que es de origen laboral una licencia médica calificada como común por el médico.
Requerida la Mutualidad, conjuntamente con indicar la definición de licencia médica establecida en el artículo 1º del Decreto Supremo citado y señalar las características generales de dicho acto médico administrativo, ha mencionado la Circular Nº 21, de 19 de octubre de 1992, de la Superintendencia de ISAPRE, que señala que para el mejor acierto de las autorizaciones, rechazos y reducción o ampliación de los períodos de reposo solicitados y otras modificaciones a las licencias, la ISAPRE puede disponer de acuerdo a sus medios, practicar o solicitar nuevos exámenes o interconsultas, los cuales son de cargo de la ISAPRE respectiva.
Agrega que ante el rechazo de una licencia médica que debe ser fundamentado por considerar que su origen es laboral, deberá aplicarse el artículo 77 bis de la Ley Nº 16.744.
Esta Superintendencia debe señalarle que aprueba lo informado por la Mutualidad, debido a que el artículo 77 bis de la Ley Nº 16.744, protege al trabajador en el caso del rechazo de una licencia médica por los Servicios de Salud, ISAPRE o Mutualidades de Empleadores, basado en la calificación del diagnóstico que origina la afección. En tal caso el trabajador deberá concurrir al Organismo del régimen previsional a que esté afiliado que no sea el que rechazó la licencia médica o el reposo, el cual estará obligado a otorgarle las prestaciones médicas y pecuniarias que correspondan, de modo que él no tiene que esperar para obtener las prestaciones a que tiene derecho. Ello sin perjuicio del reclamo que posteriormente puede formularse ante esta Superintendencia.
En efecto, tampoco las Mutualidades absorberán costos que no le corresponden, ni se considerarán en el cálculo de la tasa de riesgo afecciones que no sean pertinentes, debido a que dicho artículo también contempla la posibilidad de reclamo ante esta Superintendencia por el rechazo, la cual resolverá con competencia exclusiva y sin ulterior recurso sobre el carácter de la afección que dio origen a ella. Si este Organismo resuelve que las prestaciones debieron otorgarse con cargo a un régimen previsional diferente de aquel conforme al cual se proporcionaron se deberá reembolsar el valor de las prestaciones otorgadas.
En resumen, en el caso en que una ISAPRE rechace una licencia médica calificada como común por considerarla como de origen laboral, en virtud del artículo 77 bis citado no se perjudica ni al interesado, ya que éste recibe las prestaciones respectivas, ni a su empleador y Organismo Administrador, por cuanto existe el procedimiento para reclamar y obtener los reembolsos correspondientes.
Cabe precisar que el hecho que un médico califique una licencia como de origen laboral, no significa que esté efectuando una denuncia debido a que no es ésta la finalidad de la licencia médica. Más bien la denuncia se efectuará formalmente cuando se presente la licencia al Organismo Administrador.
Finalmente y sin perjuicio de lo anteriormente expuesto, esta Superintendencia debe manifestarle que no emite pronunciamientos sobre situaciones hipotéticas, por cuanto cada caso concreto presenta circunstancias específicas conforme a las cuales se emite el dictamen final, por lo que no resulta adecuado pronunciarse sobre pautas genéricas.
En consecuencia, cuando se esté en presencia de un caso concreto, controvertido y de competencia de este Organismo, se procederá a emitir un dictamen sobre el particular
