La Mutualidad ha recurrido a esta Superintendencia, exponiendo que al solicitar de la COMPIN del Servicio de Salud los reembolsos por el valor de las prestaciones que otorgara a los trabajadores que indica, respecto de cuyas patologías este Organismo emitió dictamen calificándolas como de origen común, éste los ha rechazado, señalando que, de acuerdo con lo dispuesto por los artículos 27 del D.L. 2763, 11 de la Ley 18.469 y 44 bis del D.S. 369, la Institución obligada al pago de estas prestaciones es el Fondo Nacional de Salud.

Agrega que, realizada la correspondiente gestión de cobranza ante el Fondo Nacional de Salud, éste las rechazó expresando que al no corresponder a estos pacientes la cobertura de la Ley 16.744, ésta debe ser pagada a través de la Modalidad de Libre Elección de dicho Fondo, para lo cual el pago de las prestaciones debe ser gestionado confeccionando esa Mutual un programa de atención de salud y entregarlo al beneficiario, para que éste adquiera los bonos de atención de salud y pague en forma directa, lo que implica dejar al entero arbitrio de su afiliado el pago de las prestaciones.

Lo anterior, importa una contravención a lo dispuesto por el artículo 77 bis de la Ley 16.744, ya que dicha norma contempla expresamente que los reembolsos deben ser hechos entre las Instituciones, sin intervención alguna de los trabajadores afiliados, los cuales sólo deben intervenir para recibir o efectuar los copagos respecto de su régimen de salud común y establecer, además, que cuando corresponda, el deudor es el Servicio de Salud y no el Fondo Nacional de Salud.

Agrega que las disposiciones citadas por el Servicio de Salud para determinar que es ese Fondo el que debe efectuar los reembolsos, no guardan relación con este tema y que, por el principio de la especialidad se aplica con preferencia el artículo 77 bis de la Ley 16.744.

Sobre el particular, esta Superintendencia manifiesta que el artículo 77 bis de la Ley 16.744, agregado por la Ley 19.394, contempló un procedimiento especial que protegiera adecuadamente al trabajador afectado por el rechazo de un reposo o licencia médica cuando éste se funda en el origen común o laboral de la patología que lo motiva.

En dicha situación, se establece que la derivación del trabajador que se produce con el rechazo de parte de la entidad (COMPIN, ISAPRE o Mutual) que primero lo atiende o recibe la licencia médica, obliga a la institución del régimen de salud común o profesional que no lo formuló a otorgarle las prestaciones médicas y pecuniarias correspondientes, sin perjuicio de los reclamos posteriores y reembolsos que procedieren.

Luego dicha norma contempla un derecho a reclamo para cualquier persona o entidad interesada (empleador, trabajador, instituciones derivantes y derivadas) que se formula ante este Organismo.

Respecto de los reembolsos, el inciso tercero del artículo 77 bis de la Ley 16.744 dispone que "si la Superintendencia de Seguridad Social resuelve que las prestaciones debieron otorgarse con cargo a un régimen previsional diferente de aquel conforme al cual se proporcionaron, el Servicio de Salud, el Instituto de Normalización Previsional, la Mutualidad de Empleadores, la Caja de Compensación de Asignación Familiar o la Institución de Salud Previsional, según corresponda, deberán reembolsar el valor de aquéllas al organismo administrador de la entidad que las solventó, debiendo este último efectuar el requerimiento respectivo. En dicho reembolso se deberá incluir la parte que debió financiar el trabajador en conformidad al régimen de salud previsional a que esté afiliado".

A continuación el inciso quinto del mismo artículo norma la situación que se produce cuando las prestaciones fueron otorgadas conforme a los regímenes de salud dispuestos para las enfermedades comunes y la Superintendencia resolviere que la afección es de origen profesional, en cuyo caso establece que " el Fondo Nacional de Salud, el Servicio de Salud o la Institución de Salud Previsional que las proporcionó deberá devolver al trabajador la parte del reembolso correspondiente al valor de las prestaciones que éste hubiere solventado, conforme al régimen de salud previsional a que esté afiliado, con los reajustes e intereses respectivos".

A continuación se establece que "Si, por el contrario la afección es calificada como común y las prestaciones hubieren sido otorgadas como si su origen fuere profesional, el Servicio de Salud o la Institución de Salud Previsional que efectuó el reembolso deberá cobrar a su afiliado la parte del valor de las prestaciones que a éste le corresponde solventar, según el régimen de salud de que se trate, para lo cual sólo se considerará el valor de aquéllas".

El análisis de las normas antes señaladas permite concluir, en primer término, que los reembolsos que se establecen en esta disposición son interinstitucionales y, que además, comprenden la parte del copago ya efectuado por el trabajador cuando fue atendido con cobertura de su régimen común, que al ser calificado como laboral deberá serle devuelta, como asimismo la parte que éste deba solventar, en el caso contrario, es decir, cuando ha sido atendido con gratuidad total bajo la cobertura de la Ley 16.744 y al ser calificada su afección como común, conforme su régimen de salud común, deba realizar un copago.

Ahora bien, en el caso de trabajadores accidentados o enfermos afiliados al Fondo Nacional de Salud, cuya licencia o reposo ha sido rechazado por un Servicio de Salud, lo que ha obligado al organismo administrador de la Ley 16.744 a otorgar las prestaciones respectivas, quien debe requerir el reembolso del valor de las prestaciones médicas y económicas otorgadas es la entidad que las solventó o proporcionó, que en el caso en consulta resultó ser una Mutual.

Es así que respecto de los subsidios pagados por la Mutual, ésta deberá requerir su reembolso del Servicio de Salud o CCAF, si corresponde.

Respecto de las prestaciones médicas otorgadas por la Mutual, ha de entenderse que éstas se otorgaron con la modalidad de "libre elección" establecida en los artículos 12 y 13 de la Ley 18.469, de manera que el reembolso deberá requerirlo del Fondo Nacional de Salud, que es la entidad a la que corresponde contribuir al financiamiento de las prestaciones médicas de las personas afiliadas al régimen de Prestaciones de Salud común que ese cuerpo legal consagra.

De lo anteriormente expuesto, resulta que este Organismo concuerda con lo señalado por la Dirección Regional de ese Fondo en cuanto a que el reembolso de estos trabajadores debe realizarse bajo la Modalidad de Libre Elección, pero no corresponde dejar al arbitrio de ellos la tramitación del programa de atención de salud correspondiente, ya que de esa manera se vulnera las disposiciones antes transcritas y analizadas.

Sin perjuicio de lo anterior, cabe hacer presente que en los casos en los que no proceda la aplicación del artículo 77 bis ya citado y que básicamente dicen relación con el ingreso y atención de trabajadores para el estudio de una probable enfermedad profesional sin otorgamiento de reposo o licencia médica, este Organismo ha resuelto que también debe entenderse que las prestaciones otorgadas inicialmente con cargo al seguro lo fueron bajo la Modalidad de Libre Elección. El reembolso en estos casos, por no regirse por la citada disposición debe ser requerido del Fondo Nacional de Salud, pero la parte que corresponde al copago del trabajador debe solicitarla el organismo administrador en forma directa de aquél.

Criterio modificado por Ord. 29801 de 24-6-2005