Ese Instituto ha solicitado a esta Superintendencia se sirva emitir un pronunciamiento respecto del criterio que ha establecido este Organismo acerca de la entidad que debe hacerse cargo de los gastos médicos que se producen durante el proceso de calificación de un siniestro (accidente o enfermedad), en cuanto éste puede ser laboral o común.

Expresa que en definitiva se ha determinado que al efecto es menester distinguir entre accidentes o enfermedades, precisándose que en el caso de los primeros, si al cabo de la investigación respectiva se concluye que el accidente es laboral, los gastos médicos deben ser de cargo del respectivo organismo administrador de la Ley Nº 16.744 y, por el contrario, si se determina que el accidente es común, tales gastos deberán ser de cargo del correspondiente régimen de salud común. En cambio, en lo que atañe a las enfermedades, los gastos médicos en que deba incurrirse para establecer si la dolencia es o no profesional, deben ser soportados por el organismo administrador del citado seguro social, aun cuando se resuelva que la afección no es laboral, siempre que haya estado recibiendo las atenciones médicas de parte de ese organismo.
Expresa la Mutualidad que el criterio en referencia debe entenderse modificado por la Ley Nº 19.394, que introdujo el artículo 77 bis a la referida Ley Nº 16.744, cuando dispone que deberá reembolsarse el valor de las prestaciones al organismo que las solventó, si acaso se resuelve que tales prestaciones debieron otorgarse conforme a un régimen diferente de aquel conforme al cual se proporcionaron. Al respecto, sostiene ese Instituto que la norma legal citada ordena el reembolso del valor de todas las prestaciones que se hubieren concedido conforme a un régimen diverso del que debía otorgarlas, sin distinguir si acaso ellas se originaron por un accidente o una enfermedad.

No obstante, hace presente esa Mutualidad que le asiste la duda en el caso de aquellas prestaciones médicas que se otorgan por los organismos administradores de la Ley Nº 16.744, a causa de una enfermedad que ha sido menester previamente estudiar su origen y que en definitiva se califica de común, pero sin sujeción al procedimiento de reclamación que contempla el referido artículo 77 bis.

Sobre el particular, este Organismo debe expresar que, efectivamente, a través de sus Oficios Ords. Nºs. 10.833, de 1994 y 864 y 7.344, de 1995, sentó para la materia en análisis el criterio que se reseña precedentemente.

Básicamente, dicho criterio consiste, tal como lo indica esa Mutualidad, en que para determinar el régimen y, por ende, el organismo que debe soportar los gastos médicos por un siniestro cuyo origen ha debido ser precisado mediante una calificación previa, debe distinguirse si la situación se originó en un accidente o en una enfermedad, debiendo procederse en una u otra hipótesis según lo resuelto por los pronunciamientos mencionados.
No obstante y a partir de la vigencia de la Ley Nº 19.394, que incorporó un artículo 77 bis a la Ley Nº 16.744, tal distingo no es pertinente tratándose de calificaciones de las patologías que fundamentan el otorgamiento de licencias médicas que se resuelven conforme al procedimiento de reclamación que contempla dicho precepto, como quiera que ordena, en estos casos, que las prestaciones --médicas y económicas-- sean de cargo del régimen que ha debido concederlas (según sea calificado el origen de la licencia médica de común o laboral) y contempla el reembolso del valor de tales prestaciones.

Sin perjuicio de lo anterior, el distingo que este Organismo estableció, mediante los pronunciamientos antes aludidos, ha debido entenderse subsistente para aquellos casos de calificación previa del siniestro --específicamente, enfermedad-- en que la situación se resuelva sin sujeción al procedimiento de reclamación que contempla el referido artículo 77 bis de la Ley Nº 16.744.

En consecuencia y con el mérito de las consideraciones que anteceden, esa Mutualidad se servirá proceder en la materia planteada conforme a las pautas que se contienen en el presente oficio