SE HA DIRIGIDO A ESTA SUPERINTENDENCIA UN PADRE DE FAMILIA, EN REPRESENTACION DE SU HIJO, ESTUDIANTE DE INGENIERIA, QUIEN SUFRIO UN ACCIDENTE ESCOLAR EL DIA 11 DE NOVIEMBRE DE 1986, SOLICITANDO QUE, CONFORME A LO DISPUESTO EN EL D.S. Nº 313, DE 1972, DEL MINISTERIO DEL TRABAJO Y PREVISION SOCIAL, REGLAMENTARIO DEL DENOMINADO SEGURO ESCOLAR, SE LE REEMBOLSEN LA TOTALIDAD DE LOS GASTOS EN QUE SE HA DEBIDO INCURRIR PARA ATENDER AL REESTABLECIMIENTO DE LA SALUD DE SU HIJO.

SEÑALA EL RECURRENTE QUE ESE SERVICIO LE HA RESTITUIDO LOS VALORES CORRESPONDIENTES A LA MAYORIA DE LAS PRESTACIONES MEDICAS PROPORCIONADAS A SU HIJO, SALVO AQUELLAS RELACIONADAS CON EL VALOR QUE EFECTIVAMENTE DEBIO PAGAR POR DIA CAMA DURANTE EL PERIODO EN QUE EL ALUMNO ESTUVO EFECTIVAMENTE HOSPITALIZADO. SOSTIENE EL RECURRENTE QUE ESE SERVICIO SOLO LE HA AUTORIZADO, POR ESTE CONCEPTO, EL COSTO CORRESPONDIENTE AL ARANCEL FONASA NIVEL 1, LO QUE SIGNIFICA UNA DIFERENCIA DE APROXIMADAMENTE $ 416.000.- POR EL VALOR DEL DIA CAMA QUE COBRA LA MUTUAL EN CUESTION, ESTABLECIMIENTO EN EL QUE DEBIO PERMANECER, CON OCASION DEL SINIESTRO.

EN MERITO DE LO ANTERIOR, SOLICITA QUE SE ADOPTEN LAS MEDIDAS CORRESPONDIENTES, PARA QUE SE LE REEMBOLSEN LA TOTALIDAD DE LOS GASTOS EFECTUADOS POR EL, A RAIZ DEL ACCIDENTE SUFRIDO POR SU HIJO.

REQUERIDO AL EFECTO, ESE SERVICIO INFORMO POR INTERMEDIO DE SU ASESORIA JURIDICA, QUE LOS MONTOS CANCELADOS AL RECURRENTE EN LO QUE SE REFIERE A LAS PRESTACIONES OBJETADAS (HOSPITALIZACION) SE ENCUADRAN DENTRO DEL MAXIMO PERMITIDO QUE PUEDE EFECTUAR UN SERVICIO DE SALUD EN SITUACIONES COMO LA ANALIZADA.

INDICA QUE, A MAYOR ABUNDAMIENTO SOBRE ESTA MATERIA CABE SEÑALAR QUE ESTA SUPERINTENDENCIA SE HA PRONUNCIADO EN EL MISMO SENTIDO, PARTICULARMENTE, ENTRE OTROS, POR MEDIO DE LOS DICTAMENES Nºs 3608, DE 1987 Y 3039, DE 1988, QUE EN LO PERTINENTE EXPRESAN: "EL REEMBOLSO QUE SE EFECTUE DEBE SER LIMITADO, A LOS GASTOS EN QUE HAYA INCURRIDO PARA LA PROTECCION NECESARIA Y SUFICIENTE, POR LO QUE DEBE CALCULARSE EN RELACION CON LAS TARIFAS QUE PARA LAS PRESTACIONES RIJAN EN EL SISTEMA NACIONAL DE SERVICIOS DE SALUD".

SOBRE EL PARTICULAR, CABE HACER PRESENTE, EN PRIMER LUGAR, QUE EN LA ESPECIE SE CUMPLEN LOS REQUISITOS QUE HACEN PROCEDENTE EL REEMBOLSO DE LOS GASTOS MEDICOS EN QUE SE HA INCURRIDO, CONFORME A LA DOCTRINA SUSTENTADA POR ESTA SUPERINTENDENCIA.

LAS PRESTACIONES DE CARACTER MEDICO A QUE TIENEN DERECHO LOS ESTUDIANTES DE ACUERDO A LO PREVENIDO EN EL ARTICULO 4º DEL D.S. Nº 313, DE 1972, DEL MINISTERIO DEL TRABAJO Y PREVISION SOCIAL DEBEN SER PROPORCIONADAS POR LOS SERVICIOS DE SALUD CORRESPONDIENTES.

EXCEPCIONALMENTE, TALES PRESTACIONES PODRAN REQUERIRSE EN CENTROS ASISTENCIALES DISTINTOS A LOS INDICADOS Y LOS ENTES YA MENCIONADOS Y, POR ENDE, LOS SERVICIOS DE SALUD ESTARAN OBLIGADOS A REEMBOLSAR LOS GASTOS EN QUE HAYA DEBIDO INCURRIRSE PARA ATENDER A LA RECUPERACION DE LA SALUD DEL ESTUDIANTE. ESTAS CIRCUNSTANCIAS EXCEPCIONALES, SON LAS SIGUIENTES:

a) TRATARSE DE UNA NECESIDAD IMPRESCINDIBLE, SEA POR SU URGENCIA U OTRO MOTIVO GRAVE, CAUSADA EXCLUSIVAMENTE POR LA NATURALEZA DE LAS LESIONES PRODUCIDAS.


b) QUE LAS PRESTACIONES QUE SE OTORGUE, SE ENCUENTRE DENTRO DE LOS LIMITES DEL CONCEPTO DE PROTECCION NECESARIA Y SUFICIENTE DEL ESTADO DE NECESIDAD PROVOCADO POR EL SINIESTRO ACAECIDO, Y

c) QUE LA PROCEDENCIA DE LA ATENCION EXTERNA ESTE DETERMINADA, ADEMAS, POR LA FALTA, CARENCIA O NO DISPONIBILIDAD DE LOS MEDIOS NECESARIOS EN EL RESPECTIVO SERVICIO DE SALUD.

OBRA ENTRE LOS ANTECEDENTES UN CERTIFICADO EXTENDIDO POR EL DIRECTOR DEL HOSPITAL BARROS LUCO TRADEAU, DR. MARIO GRINSPUN S., DE FECHA 2 DE FEBRERO DE 1988, EN QUE DA TESTIMONIO QUE EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL A SU CARGO NO CONTABA CON FIJADORES EXTERNOS, ELEMENTO QUE CALIFICA COMO INDISPENSABLE PARA DAR AL PACIENTE MAYORES EXPECTATIVAS DE SALVAR SU EXTREMIDAD INFERIOR.

AGREGA, QUE LOS APARATOS EXISTENTES EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA ESTABAN OCUPADOS, RAZON POR LA QUE EL MEDICO TRATANTE, ATENDIDA LA URGENCIA DEL MOMENTO, ACONSEJO BUSCAR OTRO ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL QUE CONTARA, EN ESA OPORTUNIDAD, CON TALES ELEMENTOS.

DE ESTE MODO SE HA DADO CUMPLIMIENTO, ADEMAS, A LO PREVISTO EN EL ARTICULO 49 DEL D.S. 101, DE 1968, DEL MINISTERIO DEL TRABAJO Y PREVISION SOCIAL, APLICABLE EN ESTE CASO POR DISPONERLO ASI EL ARTICULO 16º DEL D.S. Nº 313, DE 1972, DEL MISMO MINISTERIO, QUE SEÑALA QUE LOS GASTOS DE TRASLADO Y "OTROS NECESARIOS" CONTEMPLADOS EN LA LETRA F) DEL ARTICULO 29º DE LA LEY (LOS MISMOS A QUE SE REFIERE EL ARTICULO 7º DEL D.S. Nº 101, DE 1972) SERAN PROCEDENTES SOLO EN EL CASO QUE LA VICTIMA SE HALLE IMPEDIDA DE VALERSE POR SI MISMA O DEBA EFECTUARLOS POR PRESCRIPCION MEDICA, CERTIFICADA UNA Y OTRA CIRCUNSTANCIA POR EL MEDICO TRATANTE.

AHORA BIEN, ENTENDIDO QUE EL REEMBOLSO DE LOS GASTOS MEDICOS ES PROCEDENTE EN ESTE CASO, CABE DETERMINAR CUAL SERIA EL MONTO DE LA DEVOLUCION POR CONCEPTO DE DIAS CAMA.

EN ESTA MATERIA HAY QUE CONSIDERAR QUE EL SEGURO ESCOLAR ES UNA COBERTURA DE INDOLE SOCIAL, DE MODO QUE LAS PRESTACIONES A QUE TIENEN DERECHO LOS ALUMNOS VICTIMAS DE UN SINIESTRO DEL TIPO QUE SE ANALIZA HAN DE ENMARCARSE DENTRO DE LOS LIMITES DE PROTECCION NECESARIA Y SUFICIENTE AL ESTADO DE NECESIDAD QUE SE HAYA PROVOCADO.

ESTAS PRESTACIONES, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTICULO 7º DEL D.S. Nº 313, DE 1972, DEL MINISTERIO DEL TRABAJO Y PREVISION SOCIAL, SON DE CARACTER GRATUITO Y BENEFICIARAN A QUIENES HAYAN SUFRIDO UN ACCIDENTE ESCOLAR HASTA SU CURACION COMPLETA O MIENTRAS SUBSISTAN LAS SECUELAS CAUSADAS POR EL ACCIDENTE.

ESTE PRINCIPIO DE LA GRATUIDAD, QUE IMPLICA QUE LA PRESTACION NO SIGNIFIQUE COSTO ALGUNO PARA EL BENEFICIARIO, RECONOCIDO EXPRESAMENTE EN LA CITADA NORMA REGLAMENTARIA, TAMBIEN HA SIDO CONSAGRADO DE IGUAL MODO, POR LA PROPIA LEY Nº 16.744 EN SU ARTICULO 29º.

EN CONSECUENCIA Y TENIENDO PRESENTE QUE LOS GASTOS EFECTUADOS POR EL PADRE PARA ATENDER AL REESTABLECIMIENTO DE LA SALUD DE SU HIJO, SE ENMARCAN DENTRO DE LOS PRINCIPIOS DE PROTECCION NECESARIA Y SUFICIENTE DEL ESTADO DE NECESIDAD PROVOCADO POR EL SINIESTRO Y QUE LAS PRESTACIONES MEDICAS DESTINADAS A TAL PROPOSITO SON, POR MANDATO DE LA LEY Y DEL REGLAMENTO, DE INDOLE GRATUITA; ESTA SUPERINTENDENCIA DECLARA QUE CORRESPONDE REEMBOLSAR AL PADRE DEL MENCIONADO ALUMNO LA TOTALIDAD DE LOS GASTOS QUE ESTE HA REALIZADO PARA CONSEGUIR SU RECUPERACION.

CABE SEÑALAR, ADEMAS, QUE EN ESTE CASO SE CUMPLE ESTRICTAMENTE CON LOS REQUISITOS SEÑALADOS EN LAS LETRAS a), b) y c) DE ESTE OFICIO, QUE HACEN PROCEDENTE, EN FORMA EXCEPCIONAL, LA DEVOLUCION DE LOS GASTOS YA REFERIDOS.